Лечение аффективного синдрома. Симптомы.

Какой врач лечит болезнь меньера

Чаще всего пациент сперва попадает к неврологу, затем к ЛОР-врачу. Также может потребоваться консультация сурдолога, отоневролога и других специалистов.

Критерии диагностики

Американская академия оториноларингологии и хирургии головы и шеи разработала критерии диагностики и выделила несомненную, достоверную, вероятную и возможную болезнь Меньера ^[22].

Возможная болезнь Меньера характеризуется одним из признаков:

Критерии вероятной болезни Меньера: 

• единичный приступ головокружения;
• снижение слуха, подтверждённое аудиометрией;
• шум или ощущение заложенности в поражённом ухе.

Достоверная болезнь Меньера:

• два или больше приступов головокружения более 20 минут;
• снижение слуха, подтверждённое аудиометрией;
• односторонний шум или ощущение заложенности в ухе.

Несомненная болезнь Меньера:

• гистологически подтверждённая эндолимфатическая водянка;
• два или больше приступов головокружения более 20 минут;
• снижение слуха, подтверждённое аудиометрией;
• жалобы на шум или ощущение заложенности в поражённом ухе.

Во всех случаях болезни нет других причин, которые объясняли бы перечисленные симптомы.

Для постановки диагноза «болезнь Меньера» проводятся:

• опрос и осмотр пациента;
• инструментальные исследования;
• лабораторная диагностика.

Опрос и осмотр

• Выясняется частота и длительность приступов, головокружения, шума в ушах, снижения слуха и сопутствующих симптомов.
• Выявляется наличие спонтанного нистагма — непроизвольного подёргивания глазных яблок.
• Оценивается наличие и степень нарушения координации с помощью неврологических проб: пальценосовой, пяточно-коленной, на диадохокинез и теста Ромберга.

• Исследуется вестибулоокулярный рефлекс — пациента просят резко повернуть голову в сторону, глазные яблоки со стороны поражения при этом подёргиваются.
• Проводится битермальная калориметрическая проба — пациент лежит, ему в уши закапывают тёплую воду ( 44 °С) и через пять минут холодную ( 30 °С). При этом наблюдают за характером и продолжительностью нистагма.
• Для ориентировочной оценки слуха проводится речевая аудиометрия: на расстоянии в шесть метров врач шёпотом произносит слова, пациент старается их повторить.

Инструментальная диагностика

Болезнь Меньера выявляют, исключая другие возможные заболевания со схожими симптомами. Поэтому, чтобы поставить правильный диагноз, проводится множество обследований. Конкретный их перечень зависит от оснащения лечебного учреждения и нюансов заболевания.

Инструментальные методы позволяют объективно оценить:

• слух;
• наличие нистагма;
• изменения функциональной активности внутреннего уха;
• чувство равновесия;
• изменения внутреннего уха, височных костей и головного мозга.

Для оценки нарушения слуха используется:

1. Акуметрия — это предварительная оценка слуха с помощью медицинского камертона.
2. Аудиометрия — исследование остроты слуха аудиометром, состоящим из генератора звуковых колебаний и наушников. Накануне процедуры пациенту нельзя слушать громкую музыку.

Существуют различные варианты аппаратной аудиометрии:

• Тональная пороговая аудиометрия определяет границы слышимости звуков, подаваемых в наушники. При этом могут проводиться дегидратационные тесты мочегонными препаратами, чаще с глицеролом, но также могут использоваться сорбит, ксилит и фуросемид. Проба положительна, если через 2–3 часа после приёма препарата пороги слуха снижаются не меньше чем на 5 дБ во всём диапазоне частот или на 10 дБ на трёх частотах.
• Надпороговая аудиомертрия оценивает способность различать кратковременное увеличение громкости подаваемого сигнала (SiSi тест и тест Люшера).
• Речевая аудиометрия определяет порог восприятия речи. Для этого в наушники подаются предварительно записанные слова разной фиксированной громкости.
• Определение чувствительности к ультразвуку и тест латерализации громких звуков проводятся датчиком, установленным в центре лба. Обычный звук лучше слышится в здоровом ухе, ультразвук — в поражённом.

Наличие нистагма чаще всего выявляет отоневролог. Для этого применяются:

• Проба Барани — процедура, при которой пациента вращают в специальном кресле (10 оборотов за 20 сек. по часовой стрелке вправо и через 15 мин. в другую сторону). Проба также может проводиться на специальных компьютерных стендах.
• Электронистагмография и видеонистагмография — процедуры, при которых вокруг глаз закрепляют электроды. Они реагируют на активность мышц, которые ответственны за движения глазного яблока. Также исследование может проводиться с помощью инфракрасной камеры. Её устанавливают в очки, которые надевает пациент. Движения глаз регистрируются программой захвата изображения.

Более тонкую оценку функции внутреннего уха, особенно в сложных диагностических случаях, проводят следующими методами:

• Электрокохлеография — процедура, при которой регистрируется электрическая активность улитки и слухового нерва в виде электрических импульсов, поступающих в центры головного мозга. Импульс от поражённого уха специфически изменяется.
• Отоакустическая эмиссия — прибор регистрирует слабый звук работы наружных волосковых клеток, называемый «улитковым эхом» через несколько миллисекунд после звуковой стимуляции. Амплитуда ответа повышается в поражённом ухе.
• Акустическая импедансометрия — через зонд в закрытый вкладышем слуховой проход посылается звук с частотой 1000 Гц для детей до 12 месяцев и 226 Гц для пациентов старше. Микрофон зонда принимает зондирующий тон и его отражение от барабанной перепонки.

Объективно оценить нарушение равновесия можно с помощью компьютерной стабилографии. Для этого используются специальные платформы, а полученные данные анализируют компьютерными программами. Для провокации скрытых нарушений метод часто сочетают с дегидратационными тестами.

Визуальная оценка изменений внутреннего уха, височных костей и головного мозга проводится с помощью магниторезонансной и компьютерной томографии (МРТ и КТ):

Лабораторные исследования

С помощью лабораторных тестов нельзя поставить диагноз «болезнь Меньера», но они помогут выявить сопутствующие заболевания. Для этого оцениваются функции печени и почек, гормональный статус, свёртываемость крови, изменения холестерина и его фракций.

Проводятся следующие виды исследований:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимические исследования крови.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Меньера следует отличать от следующих заболеваний:

Код болезни Меньера по МКБ-10 (Международной классификации болезней): H81.0.

По течению заболевания выделяют три формы:

• кохлеарная — вначале нарушается слух, затем развивается головокружение;
• классическая — одновременно возникают головокружение, шум в ушах и нарушается слух;
• вестибулярная — сперва появляется головокружение, затем остальные симптомы.

Степени тяжести болезни Меньера:

• лёгкая — приступы возникают раз в несколько месяцев или лет, длятся меньше часа, симптомы лёгкие или умеренные, трудоспособность теряется только на время приступа;
• средняя — приступы повторяются раз в несколько недель или месяцев, длятся по несколько часов, симптомы выражены умеренно, трудоспособность теряется на время приступа и на несколько часов после него;
• тяжёлая — приступы возникают каждый день или каждую неделю, симптомы ярко выражены, трудоспособность теряется полностью: человек не может работать и заниматься домашними делами.

По периоду заболевания выделяют две стадии:

• обострение — проявляются основные симптомы заболевания;
• ремиссия — острые симптомы снижаются, но снижение слуха и шум в ушах могут сохраняться, обычно поражено одно ухо.

По развитию болезни Меньера выделяют три стадии ^[1][2][3]:

Для лечения болезни Меньера применяются:

1. Медикаментозная терапия:
2. устранение обострений;
3. профилактика.
4. Немедикаментозные методы:
5. хирургическое лечение;
6. другие методы: иглорефлексотерапия, санаторно-курортное лечение, лечебная физкультура, коррекция образа жизни и т. д.

Устранение обострений

Цель лечения — уменьшить головокружение, тошноту, рвоту и эмоциональное возбуждение. Важно помнить, что препараты врач назначает больному индивидуально. Приведённый ниже список носит ознакомительный характер, самолечение может навредить.

Профилактическое лечение

Основная цель лечения — это предотвратить повторные приступы. Препараты также представлены для ознакомления, принимать их следует по назначению врача ^[7][11].

Хирургическое лечение

Операция потребуется в тех случаях, когда лечение лекарствами в течение шести месяцев оказалось неэффективным. Вид хирургического вмешательства подбирается врачом индивидуально ^[13].

При болезни Меньера применяются следующие методы:

• Вестибулярная нейроэктомия — это перерезка вестибулярного нерва, которая проводится через среднюю или заднюю черепные ямки. Выполняется нейрохирургом при помощи специальных аппаратов для микрохирургии. Эффективность составляет 90–97 %, но поскольку операция проводится с повреждением мозговых оболочек на основании мозга, где нервы, сосуды и мозг расположены очень близко, то могут возникнуть осложнения: ликворея, менингит и повреждение лицевого нерва ^[13].
• Селективная лазеродеструкция рецепторов лабиринта — это вскрытие сосцевидного отростка и разрушение лазером рецепторов равновесия. Проводится через стенку наружного полукружного канала внутреннего уха. Операция малотравматична, применяется при неудачном шунтировании эндолимфатического мешка. После операции слух иногда утрачивается, но затем обычно восстанавливается. При вскрытии полукружного канала пациент навсегда теряет слух с одной стороны, но мучительные приступы головокружения проходят.
• Частичная или полная лабиринтэктомия (облитерация полукружного канала). При частичной лабиринтэктомии через барабанную перепонку вводят антибиотики Гентамицин и Стрептомицин, кристаллы поваренной соли, 96%-й спирт. Эти вещества называются ототоксическими, потому что разрушают вестибулярные рецепторы, в результате чего подавляется функция задней части лабиринта. При полной лабиринтэктомии вскрывается лабиринт, удаляется перилимфа и нейроэпителий преддверия, затем вводится ототоксическое вещество. Операция малотравматична, антибиотик могут вводить несколько раз, пока эффект не будет достигнут. Головокружение уменьшается у 85–95 % пациентов, у 60–85 % — сохраняется слух, у 30 % — исчезает шум в ушах ^[20]. После полной лабиринтэктомии слух на оперированном ухе утрачивается и не восстанавливается.
• Операция на нервах барабанной полости:

1. Подслизистая вазотомия барабанного сплетения — это операция, при которой основной нервный ствол и связанные с ним сосуды изолируются специальной прокладкой. Проводится через разрез вокруг барабанной перепонки. В результате уменьшается местный отёк, что снижает давление эндолимфы во внутреннем ухе.
2. Хордоплексусэктомия — это хирургическое пересечение окончаний ветвей нервного дерева, ведущих к барабанному сплетению. В результате перестаёт передаваться нервный сигнал от поражённого эндолимфатического мешка к центрам в продолговатом мозге. Это приводит к тому, что ослабевают или прекращаются вегетативные расстройства: головокружение, тошнота и рвота. Также уменьшается шум в ушах и перестаёт ухудшаться слух.

Из-за простоты, эффективности и безопасности чаще всего применяются шунтирование эндолимфатического мешка и химическая лабиринтэктомия. Как правило, операцию выполняет отоларинголог-хирург, но если требуется проникнуть в полость черепа, то потребуется помощь врача-нейрохирурга или бригады специалистов (ЛОР-хирурга и нейрохирурга).

Другие методы лечения

Комплексное лечение часто проводится в санаториях ^{[1][2][4][6][7][8][12][13]}.

Прогноз для жизни благоприятен, но приступы головокружения и прогрессирующее снижение слуха значительно ухудшают её качество.

Зачастую при болезни Меньера слух с каждым приступом становится всё хуже. Исключения, при которых случается единственный приступ или заболевание проходит самостоятельно после длительного течения, встречаются редко.

Профилактика приступов и травм

Меры, предотвращающие ухудшение слуха во время приступов, не разработаны, но профилактические мероприятия помогут снизить частоту приступов. 

Пациенту с болезнью Меньера следует:

• Не допускать резкого изменения давления в среднем ухе, например при подводном плавании, резком сморкании и полётах на самолёте. Этих действий следует избегать, так как они могут спровоцировать приступ.
• Ограничить употребление углеводов, солёных, острых и жирных мясных продуктов, отказаться от алкоголя, курения, не пить кофе и крепкий чай. Каждый день обязательно употреблять продукты, богатые калием, например печёный картофель, творог и курагу. Изменение рациона поможет уменьшить частоту приступов, но не излечит болезнь ^[7].
• Избегать переутомления, не работать на высоте и с движущимися механизмами.

С каждым годом появляются новые методы лечения болезни Меньера, разрабатываются безопасные малоинвазивные операции и методы реабилитации, и, возможно, в будущем болезнь будет полностью побеждена.

Больничный лист при болезни меньера

Больничный лист во время приступа выдаёт ЛОР-врач на 12–20 дней в зависимости от тяжести болезни. Часто лист нетрудоспособности открывает врач-невролог, так как пациенты попадают к нему на приём с подозрением на инсульт ^[14].

Инвалидность при болезни меньера

Приступы при болезни Меньера не являются основанием, чтобы получить группу инвалидности. Но её могут установить в следующих случаях:

Служба в армии при болезни меньера

Болезнь Меньера не является основанием для признания призывника негодным к службе в армии. Такое возможно, если в течение года до призыва была проведена операция на среднем ухе или при вестибулопатии — комплексе симптомов, таких как головокружение, нарушение координации движений, дезориентация в пространстве и тошнота.

Болезнь Меньера с частыми и длительными приступами с выраженными симптомами, которые лечили в больнице, позволяет признать призывника негодным к службе (категория «Д»), но такие случаи редки в призывном возрасте. Кратковременные умеренные приступы позволяют освободить от призыва в мирное время и зачислить в запас (категория «В»).

После операции на среднем ухе призывник может быть отнесён к категории «Г» — временно не годен к военной службе с отсрочкой от призыва на 12 месяцев. Если операция на среднем ухе вызвала полную сухую перфорацию барабанной перепонки без воспаления в течение года и более, то призывника относят к категории «В».

Чтобы получить отсрочку или освобождение от службы в армии, необходимо предоставить военной комиссии данные всех анализов и обследований, выписки из амбулаторной карты, описания оперативного вмешательства и выписные эпикризы по данным госпитализаций с подтверждёнными диагнозами ^{[3][4][7][14][15][16]}.