Тест pathos
1. Часто ли вы озабочены мыслями сексуального характера? (Preoccupied).
2. Скрываете ли вы некоторые аспекты вашего сексуального поведения от других? (Ashamed).
3. Вы когда-нибудь обращались за помощью по поводу своего сексуального поведения? (Treatment).
4. Кто-нибудь эмоционально пострадал из-за вашего сексуального поведения? (Hurt).
5. Считаете ли вы, что сексуальные желания контролируют вас? (Out of control).
6. Когда вы занимаетесь сексом, вы чувствуете себя подавленным после этого? (Sad).
Три положительных ответа и более свидетельствуют о вероятной сексуальной аддикции.
Были обнаружены гендерные особенности в проявлениях разных паттернов аддиктивного сексуального поведения (П.Карнес и соавт., 1991). Мужчины имеют тенденцию видеть своих партнеров лишь как сексуальных объектов и особо не нуждаются в их эмоциональном участии в процессе.
Именно поэтому для мужчин более характерны следующие паттерны: секс вуаеристов, платный секс, анонимный секс, секс эксплуататора. Очевидна тенденция к эмоциональной изоляции. Женщины, наоборот, имеют тенденцию к чрезмерно бурным эмоциональным проявлениям в сексуальном поведении, что искажает их статус – они либо получают контроль над всеми, либо становятся жертвами.
Именно поэтому для них характерны следующие проявления аддикции: секс как фантазия, секс как обольщение, секс как работа и обмен болью. Женщины-сексуальные аддикты используют секс для власти над партнером, контроля и ухаживания (П.Карнес и соавт., 1991; Kasl, 1989).
NCSAC рекомендует обращать внимание на следующие проявления сексуальной аддикции у женщин:
• чрезмерный флирт, участие в танцах, вызывающий макияж для соблазнения;
• ношение провоцирующей одежды, где это возможно (как форма эксгибиционизма);
• изменение внешности посредством интенсивной диеты и упражнений и/или пластической хирургии, чтобы быть привлекательной;
• демонстрация себя из окон дома, машины;
• сексуальные предложения молодым братьям и сестрам, клиентам или тем, кто занимает более низкие позиции;
• поиск сексуальных партнеров в рискованных местах;
• многочисленные внебрачные связи;
• безразличие к принятым условностям, например, рассматривает женатого мужчину, начальника, своего врача как объект сексуального влечения;
• расплата сексом за наркотики, помощь, любовь, деньги, социальные связи, власть и т.д.;
• иметь секс с человеком, с которым только что познакомился на вечеринке, в баре или по Интернету (форма анонимного секса);
• компульсивная мастурбация;
• причинение боли во время секса и усиление желания во время болевых ощущений.
Как показали исследования, у сексуальных аддиктов выше уровень тревоги, депрессии, обсессивно-компульсиных проявлений, а также интерперсональной сенситивности по сравнению с контрольной группой (Raviv, 1993).
У сексуальных аддиктов встречается достаточно высокая коморбидность с другими психическими расстройствами, такими как злоупотребление ПАВ, тревожные и аффективные расстройства (Black и соавт., 1997). Л.К.Шайдукова (1993 г.) описала частое сочетание сексуальной аддикции с ранним алкоголизмом у женщин, где мотивом и алкоголизации, и промискуитета был поиск новых ощущений.
Сексуальная аддикция часто сосуществует с разными формами наркоманий и может стать причиной, часто не устанавливаемой, рецидива химической зависимости. А.Уоштон (1989 г.) обнаружил, что 70% кокаиновых наркоманов, проходивших амбулаторное лечение, одновременно являлись и сексуальными аддиктами.
Автор показал наличие «реципрокного рецидива», когда компульсивное влечение к сексу провоцировало прием кокаина, и наоборот. В недавнем исследовании (Роусон, А.Уоштон, 1998) было показано, что 3/4 мужчин с амфетаминовой наркоманией и более 1/2 мужчин-кокаинистов отмечают, что под действием наркотиков их сексуальная активность становится «извращенной» или «ненормальной», а их сексуальные фантазии являются своеобразным триггером для употребления наркотиков.
Сравнивая компульсивную сексуальную активность при приеме разных ПАВ, Роусон и соавт. (2002 г.) обнаружили, что стимуляторы и алкоголь в большей степени, чем опиаты, способствуют проявлениям сексуальной аддикции. Причем кокаин обусловливает неконтролируемое сексуальное поведение преимущественно у мужчин, а амфетамины – у женщин.
В своем обзоре Дж.Шнайдер и Р.Айронс (2001 г.) приводят данные разных исследований о сосуществовании сексуальной аддикции с другими химическими и нехимическими аддикциями (табл. 1).
Традиционная точка зрения, согласно которой депрессия всегда сопровождается снижением либидо, опровергается современными исследованиями, проводившимися в Институте Кинси (Блумингтон, США), которые показали, что у 15% гетеросексуалов и 25% гомосексуалов депрессия вызывает усиление сексуального влечения (Bancroft, Vukadinovic, 2004).
Авторы показали, что сниженное настроение усиливает сексуальное влечение больше у мужчин, чем женщин. Кроме того, сексуальная аддикция часто проявляется или сочетается с парафилиями (педофилия, эксгибиционизм, вуайеризм и компульсивная мастурбация).
Сексуальные аддикты часто отрицают наличие у себя каких-либо проблем. Они применяют механизм проекции, осуждая других и стараясь преуменьшить то, что может их дискредитировать. Другим часто встречающимся механизмом защиты становится рационализация: «Если я не буду заниматься сексом, то не вынесу напряжения, которое во мне накапливается» или «Это мое дело, это никому не вредит, это мой способ расслабления».
У сексуальных аддиктов при воздержании описаны симптомы, напоминающие проявления синдрома отмены при химических зависимостях: дисфория, тревога, трудности концентрации внимания. Многие сексуальные аддикты отмечают также рост толерантности. При реализации зависимости посредством виртуального секса через Интернет они начинают проводить в сети все больше часов.
Периодически сексуальные аддикты дают себе зарок измениться, приурочивают начало зарока к какому-то конкретному дню, искренне веря, что они это сделают. Тем не менее помимо воли происходит срыв (Bancroft, Vukadinovic, 2004). Сексуальное влечение приобретает компульсивный характер (M.
Souza y Machorro, 2002). В связи с компульсивным характером влечения и потребностью вступать в интимные отношения со значительным числом партнеров сексуальные аддикты имеют намного больше шансов заразиться ВИЧ, поскольку пренебрегают безопасным сексом (Дж.Шнайдер, Р.Айронс, 2001).
Ц.П.Короленко и Н.В.Дмитриева (2000 г.) описали фазы формирования сексуальной аддикции:
1. Сверхзанятость мыслями на сексуальную тематику, носящая обсессивный характер. Секс становится любимой темой размышлений. Фантазирование на сексуальные темы меняет восприятие многих вещей. В окружающих видятся лишь сексуальные объекты. Другие занятия рассматриваются как необходимые, но неприятные.
2. Фаза ритуализации поведения с разработкой схем, приводящих к сексуальному поведению. Аддикция начинает включать сексуальные реализации и становится повседневным ритуалом, для которого резервируется специальное время. Окружающие, как правило, этого не замечают, так как аддикт стремится к сохранению имиджа нормальности, демонстрируя свое ложное «я».
3. Фаза компульсивного сексуального поведения с явлениями потери контроля, свойственной для других аддикций. На этой фазе аддикт рискует раскрыть себя или нанести себе психологическое и физическое повреждение. Контроль над разными видами сексуальной активности теряется. После реализации компульсивного характера возникают нереализуемые обещания остановиться. Комплекс неполноценности усиливается.
4. Фаза катастрофы или отчаяния наступает после неприятностей, обусловленных определенными событиями (наказание, заболевание и т.д.). Нарастают отрицательные чувства к себе, могут появиться мысли о самоубийстве. После некоторого периода затишья наступает повторение цикла, который разворачивается сразу с фазы компульсивного сексуального поведения.
В семье аддикция длительно скрывается. Отношения постепенно формализуются. Аддикт ведет двойную жизнь, он перестает интересоваться другими вещами, не заботится о своем здоровье, ему становится трудно преодолевать житейские трудности. Более важным для него представляется все время навязчиво доказывать свою состоятельность в сексуальном плане. Неуспех сексуального характера очень травматичен и может вызвать аутодеструктивные и агрессивные действия. Поражения могут сочетаться со злоупотреблением алкоголя и других ПАВ, призванным избавиться от неприятных чувств. С другой стороны, прием алкоголя может применяться как запуск сексуальной реализации.
Отдельно следует остановиться на проблеме так называемых серийных сексуальных убийц. Психопатология этого явления детально разрабатывалась представителями Ростовской психиатрической школы: профессором А.О.Бухановским (1944–2021 гг.) и его учениками (А.О.Бухановский, 1996; 2008; А.О.Бухановский, О.А.Бухановская, 2003; А.О.Бухановский и др., 2002). Серийные сексуальные жестокие убийства – частный вариант многоэпизодного садистского насилия против нравственности, жизни и половой неприкосновенности. Эти деяния совершаются одиночным преступником в ситуации неочевидности. Личность преступника специфически дисгармонична, что закономерно ведет его к психосоциальной дезадаптации. Последняя является условием возникновения и развития психологической и психопатологической детерминации криминального поведения, которое приобретает характер зависимого с абнормальными способами удовлетворения потребности в господстве и психофизиологическом комфорте.
Существует определенная предиспозиция к серийным сексуальным убийствам. К ней относятся:
• Морфофункциональная церебральная предиспозиция – органические изменения головного мозга (МРТ).
• Сексуальная предиспозиция – слабая или средняя половая конституция.
• Отсутствие романтической стадии в развитии либидо.
• Внесексуальные особенности личности.
Под внесексуальными особенностями личности понимается:
• Дисгармония личности:
– шизоидность сенситивность отсутствие навыков самозащиты, самоутверждение дефицит неформального общения, эмпатии и интуиции преобладание грезоподобных фантазий внешняя внесексуальность;
– психическая уязвимость, раздражительность;
– зацикленность на обидах реальных и мнимых.
• Особенности темперамента:
– психомоторная и эмоциональная возбудимость;
– инертность, склонность к застреванию на негативных переживаниях; воспоминаниях о значимых событиях (импринтинговых).
Реактивный импринтинг – это специфическая форма (реакция) возникновения необычных стереотипов поведения. Развивается крайне быстро без внешнего подкрепления, после острой, чаще – однократной, чрезвычайной по интенсивности индивидуальной избирательной реакции на внезапное воздействие некой ситуации. Все происходит в условиях необычного, столь же острого и интенсивного психоэмоционального переживания (ужас, экзальтация и т.д.) в сочетании с эротически сексуальной реакцией. Кроме того, реакция возникает при наличии предрасположения – возрастного, личностного, церебрального. Она мало- или необратима.
В последующем сам импринт начинает формировать образцы патологического поведения и их последующее развитие.
В результате реактивного импринтинга возникает оперантное научение – специфическая форма появления необычных стереотипов поведения. При этом происходит постепенная фиксация (создание) патологического стереотипа поведения путем их регулярного, частого повторения (подкрепления, «заучивания»). Оперантное научение происходит за счет пластичности и специфической предрасположенности высшей нервной деятельности.
Аддиктивный механизм развития садизма представлен на схеме (см. рисунок).
Видно, что конфликты, которые возникают у дисгармонической личности при ее взаимодействии с социумом, не находят адекватного разрешения (конструктивный и сублимационный механизмы). Вместо этого используются ПАВ, и разрешение конфликтов идет по пути иллюзорно-компенсаторному (аддиктивному), что приводит к формированию садизма, реализация которого добавочно провоцируется приемом ПАВ.
Динамика (стадии) развития серийного сексуального убийства представлена в табл. 2.
Воспоминания о ситуации импринтинга имеют свои особенности. Для них характерны:
• произвольность воспоминаний;
• образность и яркость воспоминаний;
• фотографическая точность воспоминаний;
• сохранение воспоминаний в границах импринтинговой ситуации;
• нерегулярность воспоминаний (эпизодичность – систематичность).
Навязчивые представления, возникающие на начальной стадии, отличаются непроизвольностью, ситуационной обусловленностью. Они модифицируются актуальным психическим состоянием и в отличие от классических обсессий при них отсутствуют борьба мотивов и чувство чуждости.
При непроизвольно возникающих обсессивных фантазиях происходит выход за границы импринтингового события. Для них свойственен своеобразный «авторский» характер фантазий и образов: пациент становится сценаристом, режиссером, актером и зрителем одновременно.
Затем следует формирование собственно зависимости, которая включает:
• Обсессивно-компульсивное влечение к психосексуальному насилию.
• Психофизический дискомфорт вне патосексуальной ситуации.
• Психофизический комфорт в патосексуальной ситуации.
• Психотропные эффекты при реализации садистского насилия, такие как:
– эротизация;
– мобилизация (активация внимания, избирательности памяти, находчивости, наблюдательности, физической силы);
– стабилизация гомеостаза;
– седация и релаксация – снижение настороженности и тревоги;
– повышение тонуса, активности, энергии, оптимизма.
Из криминологических последствий сформированной зависимости прежде всего следует отметить детерминацию принудительного (насильственного) характера садистского сексуального насилия и его повторений. Это создает психопатологическую основу многоэпизодности, что в свою очередь является природой серийности сексуальных убийств. Все это происходит на фоне роста жестокости и кровожадности. В дальнейшей динамике патосексуальной зависимости происходит рост патосексуальной толерантности. Формируются психопатизация и снижение личности. На этом фоне отмечается оскудение сексуальности.
Терапия
Прежде всего приходится констатировать, что сегодня отсутствуют достоверные плацебо-контролируемые двойные слепые исследования психотерапевтических или биологических подходов в лечении сексуальной аддикции или гиперсексуальности (Rosenberg и соавт., 2021). Тем не менее цели лечения сексуального аддикта могут быть сформулированы следующим образом:
• Выявление, оценка и очерчивание специфических сексуальных проявлений и специфики сексуального поведения.
• Четкое разграничение здоровых сексуальных проявлений от нездоровых, приносящих вред.
• Исследование эго-синтонного патологического сексуального поведения для перевода его в эго-дистонное, используя снижение искажений и отрицания.
• Превенция рецидивов – помощь больному в восприятии и понимании пусковых механизмов патологического сексуального поведения.
• Улучшение социализации, поощрение здорового признания и поддержка побуждений по преодолению зависимости.
• Уменьшение конфликтов в браке вследствие поощрения участия аддикта в терапевтической работе.
• Идентификация и проработка ситуаций, связанных с негативными последствиями зависимости.
• Возрастающее понимание необходимости контроля за интимностью, которая проявлялась насилием.
Во всех случаях следует помнить, что такт и осторожность, как и полное соблюдение этических норм должны стоять во главе угла при работе с сексуальными аддиктами, поскольку речь идет о самой интимной сфере их жизни. Выявление переживаний больного, особенностей эго-сексуального поведения – это процесс, а не разовое действие. Успешная терапия возможна только при полном доверии пациетнта.
Когнитивно-поведенческая терапия является наиболее рекомендуемым методом лечения ГСП (Gerber, 2008). Поведенческая терапия помогает уменьшить чрезмерную сексуальную активность, повысить самооценку, а также может помочь уменьшить высокий уровень тревоги или депрессии. Поведенческие программы обычно поощряют воздержание от любого сексуального поведения во время I фазы лечения, продолжающееся во многих случаях от 60 до 90 дней.
Еще одной важной формой помощи и любовным, и сексуальным аддиктам является психотерапия в рамках посещения групп Анонимных любовных аддиктов, Анонимных сексоголиков, Анонимных сексуальных аддиктов, Анонимных сексуальных и любовных аддиктов и Анонимных выздоравливающих сексоголиков, работающих на тех же принципах, что и Анонимные алкоголики, т.е. по программе 12 шагов. При любовной и сексуальной аддикции в рамках программы
12 шагов между аддиктом и терапевтом заключается договор о любовной и сексуальной трезвости. Это может означать либо полную трезвость, либо полное воздержание от каких-либо романтических или сексуальных связей вне официального брака или партнерства. Имеются также отдельные программы для созависимых родственников сексуальных аддиктов: S-Anon – для жен сексоголиков; COSA – для жен, партнеров и значимых лиц сексоголиков и сексуальных преступников; COSLAA (CO-Sex and Love Addicts Anonymous) – для созависимых жен и партнеров любовных и сексуальных аддиктов. RCA (Recovering Couples Anonymous) – анонимные выздоравливающие пары (Дж.Шнайдер, Р.Айронс, 2001).
В США при проведении семейной психотерапии с успехом применяются когнитивно-поведенческие техники (Corley, Дж.Шнайдер, 2002). Участие партнера сексуального аддикта в психотерапевтических сессиях крайне желательно. Как показали исследования П.Карнеса (1991 г.), одним из важнейших факторов рецидива сексуальной аддикции была невозвожность вовлечения партнера в психотерапию.
A.Гудман (1998 г.) представил этапную психотерапевтическую модель, интегрирующую фармакотерапевтические, поведенческие и психодинамические подходы. Согласно этой модели на
I этапе (начальной модуляции поведения) лиц, вовлеченных в аддиктивное сексуальное поведение, учат модулировать свое поведение на основе сочетания внутренней мотивации, психологической поддержки и назначения лекарственных средств, регулирующих аффективную сферу. Второй этап (стабилизация поведения и аффекта) рассматривает вопрос о профилактике рецидивов, акцентируя различия между высоко рискованными и мало рискованными формами сексуального поведения. Пациенты учатся вовлекаться в более здоровое, традиционное, а не патологическое сексуальное поведение.
Долгосрочная и мультимодальная психотерапия может также потребоваться для установления глубинных причин сексуальной зависимости. Некоторые теоретики рассматривают сексуальную зависимость как расстройство привязанности. В силу этого психоаналитические, ориентированные на объектные и межличностные отношения, а также другие инсайт-ориентированные модели психотерапии могут быть использованы лишь при условии участия партнера сексуального аддикта в психотерапевтических сессиях (П.Карнес, Adams, 2002).
Имеются данные, что помимо психотерапии проявления сексуальной аддикции сглаживаются при психофармакотерапии антидепрессантами: кломипрамином (Azhar, Varma, 1995) и ингибиторами обратного захвата серотинина (Fedoroff, 1993; М.Kafka, 2000). В одном из последних обзоров авторы заключают, что противотревожные средства, кроме селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и серотонина/норадреналина могут быть полезны у пациентов с сексуальной аддикцией в случаях, когда сексуальное поведение провоцируется тревогой. В свою очередь нейролептики-антипсихотики могут быть показаны, когда имеются нарушения восприятия и мышления или сильное возбуждение. Нейролептики могут также приносить пользу за счет снижения интенсивности полового влечения, возбуждения и оргазма. Стабилизаторы настроения, такие как литий, вальпроат, карбамазепин и ламотриджин, могут быть полезными, в частности, когда имеются маниакальные проявления или заметное импульсивное и беспорядочное поведение. Стабилизаторы настроения также связаны с сексуальным подавлением и, следовательно, могут приносить пользу частично или полностью из-за своих антисексуальных побочных эффектов (Rosenberg и соавт., 2021).
Имеется единственное доказательное фармакологическое исследование эффективности цитолапрама при лечении 28 мужчин-гомосексуалистов с непарафильным компульсивным сексуальным поведением по сравнению с плацебо. Больные, получавшие циталопрам, продемонстрировали значительное снижение сексуального желания, частоты мастурбации, а также использования порнографии. Четыре участника, однако, не сообщили о значительном уменьшении рискованного сексуального поведения (Wainberg и соавт., 2006).
Также в открытом исследовании была показана эффективность флуоксетина в суточной дозе 20–40 мг в плане улучшения настроения и снижения интенсивности ГСП. Авторы подчеркивают необходимость повышения дозы препарата в случае неэффективности на низких дозах (М.Kafka, Prentky, 1991).
Сообщают также, что налтрексон в дозах от 100 до 200 мг/сут является первым безопасным шагом в терапии сексуальных преступников-подростков. Это, в свою очередь, открывает перспективы к более широкому применению налтрексона среди лиц с гиперсексуальным девиантным поведением или сексуальных аддиктов (Ryback, 2004). Н.Раймонд и соавт. (2021 г.) на основании клинического опыта лечения
19 сексуальных аддиктов также рекомендуют налтрексон пока в качестве адъювантной терапии даной патологии.
Еще одним направлением фармакотерапии сексуальной аддикции является назначение антиандрогенных препаратов. Для этой цели применяются ципротерона ацетат и медоксипрогестерон (Garcia, Thibaut, 2021). Ципротерон может назначаться как в виде депо-инъекций (по 200–400 мг через каждые 2 нед) или в таблетках (50–200 мг/сут). Медоксипрогестерон, который сегодня используется в качестве контрацептивна, а также лекарства при эндометриозе и раке груди, был первым препаратом, примененным при парафилиях. Доступный в ряде стран медоксипрогестерон назначается в виде внутримышечных депо-инъекций в дозе 150 или 400 мг/мл
или таблеток в дозе 2,5; 5 или
10 мг/сут (Gottesman, Schubert, 1993).
Ципротерона ацетат следует использовать после того, когда другие альтернативы были исключены или когда существует высокий риск сексуального насилия, например, изнасилования или педофилии (Thibaut и соавт., 2021). Антиандрогены должны использоваться только после полового созревания, особенно после созревания костей. Низкая доза ципротерона может быть применена для управления девиантными сексуальными фантазиями, побуждениями и поведением, когда неэффективными в течение нескольких месяцев были высокие дозы антидепрессантов из группы СИОЗС. Медроксипрогестерона ацетат следует применять (50–300 мг/сут перорально или 300–500 мг внутримышечно
1 раз в неделю), если недоступен ципротерон. СИОЗС могут быть использованы вместе с ципротероном для лечения сопутствующей тревоги и депрессии, а также обсессивно-компульсивных проявлений.
В случае устойчивой ремиссии у сексуальных аддиктов начинаются поиски себя в новых и поначалу непредсказуемых условиях. Время, которое раньше посвящалось бесконечному флирту и «охоте», теперь тратится на семью и работу. Креативность, которая раньше целиком шла на обольщение и привлечение объекта, начинает реализовываться в хобби, заботе о себе и установлении здоровых связей. Подобная самореидентификация позволяет аддиктам еще лучше понимать здоровые отношения.
