Острое психотическое расстройство (острый психоз): причины, симптомы и лечение в статье психотерапевта Федотов И. А.

Содержание

Болезненная привязанность ребенка к матери: возможные сложности
Виды обмороков
Дети с зпр
Диагностика обморока
Анамнез
Осмотр и физикальное обследование
Лабораторная диагностика
Диагностические тесты
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика
Классификация и стадии развития обморока
Стадии обмороков
Виды обмороков
Лечение обморока
Первая помощь при обмороках
Рефлекторные обмороки
Ортостатическая гипотензия
Кардиальные обмороки
Патогенез обморока
Уменьшение сердечного выброса
Снижение общего периферического сопротивления сосудов
🧬 13 советов для родителей и учителей, как правильно учить гиперактивных детей

Болезненная привязанность ребенка к матери: возможные сложности

Дети приходят в этот мир очень уязвимыми. Ребенок связан с матерью с момента внутриутробного развития не только физически (посредством плаценты), но и психологически — знает ее голос. Мамин голос для него означает безопасность и спокойствие — он не один в этом мире, она защищает его. Появляясь на свет, ребенок начинает формировать привязанность к матери. О том, почему она возникает и какие последствия за собой несет, рассказывает психолог семейного центра «Измайлово» Наталия Плотникова.

С первых мгновений жизни

После рождения привязанность у ребенка формируется к тому, кто за ним ухаживает — успокаивает, укладывает спать, кормит, купает. Это защитное поведение, которое дает младенцу шанс на выживание.

Надежная (безопасная) привязанность формируется у ребенка, когда взрослый — внимательный, отзывчивый — откликается на потребности и помогает справиться со страхом, голодом, холодом, тревогой и дискомфортом.

Травма привязанности

Если взрослый неспособен проявить чуткость, у ребенка формируется нарушенная, болезненная привязанность. Ее еще принято называть травмой привязанности. Выявляют несколько видов таких травм:

Тревожная (амбивалентная, токсичная) привязанность.
Избегающая привязанность.
Многократная утрата.
Конфликт лояльности.

Тревожная (амбивалентная, токсичная) привязанность проявляется в том, что ребенок одновременно не отпускает маму и в то же время боится ее, проявляет агрессию по отношению к ней. Любое расставание — это сильный стресс, ребенок долго не может успокоиться, а его внимание практически невозможно переключить на что-то другое. Мать всегда должна быть в поле зрения.

Но при ее возращении ребенок может продолжать плакать или проявлять агрессию по отношению к ней (плюнуть, замахнуться, ударить). Расставание для такого малыша — большой стресс, и он показывает это всем своим видом, своим поведением.

«Такая привязанность формируется, когда мать дает малышу противоречивые реакции на одну и ту же ситуацию. Например, берет на ручки, чтобы успокоить, и укачивает, но раздражается и начинает кричать на ребенка, так как он долго не успокаивается. С одной стороны, мать демонстрирует ситуацию безопасности, ребенок расслабляется, а с другой — пугает его. Ребенок теряется и не понимает реакции матери», — говорит психолог.

Возможные сложности в будущем:

складывается установка: «Мир опасен!», «Никому нельзя доверять!»;
возникает страх потери близкого, что ведет к риску построения зависимых и созависимых отношений во взрослой жизни, часто с патологической ревностью и преследованиями объекта любви;
формируется заниженная самооценка, неуверенность в себе, комплекс неполноценности;
проявляется отсутствие любопытства, стремления познавать мир, радости от открытий нового.

Избегающая привязанность проявляется в том, что ребенок не протестует, когда мама покидает его. Он может этого даже не заметить, занимаясь своими делами. При возвращении матери он отворачивается, не смотрит на нее и уходит.

«Такая привязанность формируется, когда мама слишком рано провоцирует сепарацию ребенка — дает ему понять, что со своими проблемами, страхами и дискомфортом он должен справляться самостоятельно. Ребенок быстро учится подавлять свои чувства, что часто приводит к психосоматическим проявлениям: тошноте, головокружениям, болям в животе, плохому сну», — комментирует психолог.

Возможные сложности в будущем:

«отказ от себя», «нелюбовь к себе», игнорирование своих потребностей, желаний и чувств;
страх быть отверженным и поэтому избегание близких отношений;
формирование зависимостей всех видов;
появление склонности к психосоматическим заболеваниям.

Многократная утрата: «мама есть, но мамы нет». То есть физически мама существует, но по каким-либо причинам не уделяет времени ребенку. Малыш каждый раз теряет маму, когда она оставляет его. Он формирует привязанность к другому человеку (бабушке, няне) и снова теряет ее, когда мама возвращается.

«Многократная утрата формируется, когда у ребенка есть привязанность к взрослому, но она постоянно прерывается. Например, мама часто лежит в больнице, или ребенка рано отдали в детский сад или наняли няню, которая большую часть времени проводит с ним, а мама хочет, чтобы ребенок любил только ее. Тогда мама начинает часто меняет нянь, так как ребенок привязывается к ним. Малышу приходится каждый раз формировать новую привязанность к новой няне», — говорит Наталия.

Возможные сложности в будущем:

формируется мировоззрение «незаменимых людей нет», «нет человека — есть функция, а функцию может выполнить любой обученный»;
природное обаяние направлено на использование других людей: «с паршивой овцы — хоть шерсти клок», «с миру по нитке — голому рубаха»;
возникает боязнь близких отношений: «мне не нужны отношения, я — независимая личность».

Конфликт лояльности проявляется в том, что ребенок не знает, как реагировать и чьи требования поддерживать — мамы или папы (бабушки). Ребенок теряется, старается угодить обоим родителям, но часто испытывает стресс и проявляет бурные эмоциональные реакции.

«Такая болезненная привязанность возникает тогда, когда воспитательные позиции, требования и санкции родителей расходятся. При этом не обязательно мама и папа в разводе. Часто в полных семьях встречаются подобные ситуации. Разность требований, санкций и взглядов на одну и ту же ситуацию приводит ребенка в замешательство», — продолжает Наталия.

Возможные сложности в будущем:

недоверие к миру: «мир так жесток и непостоянен»;
боязнь принятия решений и оценки ситуаций: «само рассосется»;
протестное поведение: «Я не знаю, как надо, но я не согласен!»;
зависимость от группы: «Кто не с нами, тот против нас!».

Тип привязанности формируется в раннем детстве и передается «по наследству»: мы повторяем в своем отношении к ребенку то поведение, которое было у наших родителей к нам, а у наших детей — то отношение, которое было у нас к ним. Считается невозможным изменить свой тип привязанности, но можно скорректировать свое отношение и построить гармоничную взаимосвязь со своими детьми.

Из любой, даже самой сложной ситуации можно найти выход. Не бойтесь обращаться за помощью в семейные центры. Здесь вам помогут, поддержат в трудную минуту. Контакты столичных семейных центров можно найти на портале мойсемейныйцентр.москва.

Источник

Острое психотическое расстройство (острый психоз): причины, симптомы и лечение в статье психотерапевта Федотов И. А.

Пресс-служба Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы

Виды обмороков

Рефлекторные обмороки обычно возникают у молодых людей до 40 лет. Они часто происходят в душном помещении при больших скоплениях людей. Также обмороку может предшествовать неприятный звук, визуальный образ, вид крови, чрезмерные эмоции, иногда есть связь с длительным пребыванием в положении стоя и приёмом пищи.

К рефлекторным обморокам относят:

Вазовагальный (вазодепрессорный) обморок. Возникает при неправильной работе вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма. Может случаться не только у молодых, но и у пожилых пациентов. Обычно начинается прогрессирующими предвестниками: бледность, повышенное потоотделение и/или тошнота ^[17]. Вазовагальный обморок характеризуются высокой частотой и продолжительностью обмороков, сопровождаются тяжёлыми травмами во время падений. К вазовагальным обморокам относят:
Ортостатический обморок возникает при переходе из горизонтального положения в вертикальное или сидячее.
Эмоциональный, например, когда человек испытывает сильную боль или страх.
Ситуационный возникает при определённых условиях:
при физиологических рефлексах: мочеиспускании и дефекации (опорожнения прямой кишки);
возникновении защитных рефлексов: кашля, чихания;
нагрузке;
других условиях: смехе, игре на духовых инструментах и т. д.
Синдром каротидного синуса связан с различными воздействиями на рефлексогенную зону каротидного синуса, что приводит к развитию обморока.
Неклассические атипичные обмороки с предполагаемой, но не выясненной рефлекторной природой, когда обследования не выявили других причин обморока. К этой группе сейчас относят обмороки, связанные с пониженным уровнем в плазме крови вещества аденозина, который обладает антиаритмическим действием.

2. Обмороки при ортостатической гипотензии. В отличие от вазовагального ортостатического обморока есть внешняя причина или острое болезненное состояние, способствующее развитию обморока. К данному виду относят:

Лекарственные обмороки, связанные с приёмом медикаментов.
Обмороки, связанные со снижением объёма циркулирующей крови.
Нейрогенная ортостатическая гипотензия при первичной вегетативной дисфункции.
Нейрогенная ортостатическая гипотензия при вторичной вегетативной дисфункции.

3. Кардиальные обмороки [11]:

Связанные с нарушением ритма сердца: брадикардией (урежение седцебиения), тахиаритмиями (учащение сердцебиения).
Связанные со структурными изменениями сердца, например при аортальном стенозе, инфаркте миокарда и др.

Во время самого обморока отмечается синюшность кожи, нарушение сердечного ритма. В отличие от рефлекторного обморока при кардиальном приступе пациент дольше находится в заторможенном состоянии и с трудом ориентируется в происходящем. Характерна серийность обмороков, возможны повторные (3-4 эпизода), если пациент быстро пытается встать [1].

Дети с зпр

Задержка психического развития – это пограничное состояние между нормой и умственной отсталостью, выражающееся в замедлении темпа нормального психического развития данного возрастного периода. Сопровождается отставанием в развитии функций психики, таких как мышление, память, внимание, эмоции, волевая сфера.

Иными словами, ребенок ведет себя инфантильно. Его поведение не соответствует реальному возрасту. Оно как будто откатывается назад, на несколько ступеней ниже, повторяя поведение детей более младшего возраста.

Однако в условиях корректного обучения такой ребенок способен достаточно хорошо приспосабливаться к жизни в обществе, повышая уровень своего развития.

Среди причин, провоцирующих патологию, можно выделить биологические и социальные факторы. К биологическим относят патологии во время беременности, недоношенность, родовые травмы, генетические заболевания, тяжелые соматические заболевания, травмы, инфекции в раннем возрасте, проблемы слуха и зрения. К социальным факторам относятся:

педагогическая запущенность;
систематические психотравмы;
неприемлемые условия воспитания;
ограниченность жизнедеятельности ребенка.

Интересно, что с 1997 года термина «задержка психического развития» официально не существует. С введением МКБ-10 это понятие входит в категорию «расстройства психического развития».

В зависимости от причины, ЗПР может проявляться в нескольких формах.

1-ая форма носит конституциональный характер и встречается у детей с инфантильным типом телосложения. Такие дети проявляют яркие, живые эмоции, превалирующие в поведении. Их развитие отстает от возрастной нормы, соответствуя более ранней стадии развития. Они с головой вовлекаются в игровую деятельность, творчески проявляя себя, очень подвижны.

Это именно те школьники, которым сложно усидеть на уроке и соблюдать дисциплину. Из-за сниженной способности контролировать свое поведение, мышление, эмоционально-волевую сферу вне благоприятных условий такое положение дел может свестись к социальной дезадаптации.

2-ая форма имеет соматогенную природу, то есть возникает в связи с хроническими заболеваниями, вызывающими упадок сил, снижается активность деятельности. Это формирует такие особенности характера, как неуверенность в своих силах, различного рода опасения, сомнения, робость.

Гиперопека в связи с болезнью дополнительно подкрепляет уже имеющийся инфантилизм. Ребенок неспособен сконцентрироваться, направить внимание в нужное русло. Он эмоционально нестабилен, его легко вывести из равновесия, обладает заниженной самооценкой и высокой тревожностью.

Как быть Леди: Значение слова БУЛЛИНГ. Что такое БУЛЛИНГ?

3-я форма развивается вследствие педагогической запущенности. Такие дети физически совершенно здоровы и являются обладателями изначально нормальной нервной системы. В условиях дефицита информации, воспитания и эмоциональной близости со значимыми людьми, у них наблюдается недостаточное развитие должных навыков, умений, знаний.

Гиперопека приводит к эгоцентризму, безволию, тунеядству. В целом, ребенок имеет хорошо развитые психические функции (память, мышление, внимание), но при этом может не уметь читать, считать, не знает элементарных геометрических, математических понятий. Однако образное мышление высокоразвито.

4-я форма обусловлена органическим поражением ЦНС во время беременности, родов и на протяжении первого года жизни. Незрелость и инфантилизм проявляются во всех сферах. Нарушение моторики выражается в виде повышенной возбудимости, неловкости движений, нарушении сна. Эмоции примитивны, неяркие. Игра – стереотипная и однообразная, но преобладает над учебной деятельностью.

Такие дети условно делятся на две категории: с повышенным настроением (импульсивность, расторможенность) и пониженным (боязливость, страхи, несамостоятельность). 4-я форма ЗПР вызывает парциальное, то есть частичное нарушение познавательной деятельности.

ЗПР не является тотальным недоразвитием, а выражается в замедлении темпа психического развития. Следует понимать, что состояние носит обратимый характер, но при условии должного специфического обучения.

Диагностика обморока

Диагностика обморока включает в себя тщательный сбор анамнеза и осмотр больного ^[6]. Выяснение анамнеза заболевания, осмотр и проведение 12-канальной ЭКГ относятся к рекомендациям уровня А (самый высокий уровень доказательств) Американского общества врачей неотложной помощи (ACEP) 2007 года по обмороку ^[5].

Анамнез

При расспросе пациента врач выясняет:

Были ли провоцирующие факторы (страх, усталость, недосыпание, душное помещение, голодание, приём алкоголя).
Чем занимался пациент до обморока (находился в покое или была физическая нагрузка), что именно делал, когда почувствовал себя плохо. Если приступ случился во время бритья, сильного кашля, мочеиспускания или акта дефекации, это указывает на рефлекторную природу обморока.
В каком положении находился пациент до обморока (лежал, сидел или стоял). В состоянии покоя и лежа чаще возникают кардиогенные приступы. Обмороки, возникшие через пару минут после смены положения тела, указывают на ортостатическую гипотензию.
Какими были предобморочные симптомы (головокружение, нечёткость зрения, тошнота и др.) и как больной чувствовал себя после обморока.
Имеются ли какие-либо заболевания, принимает ли пациент какие-то лекарственные препараты.

Повышенную настороженность врача должны вызывать такие симптомы, как боли в области сердца, одышка, тахикардия, выраженная головная боль, очаговые неврологические симптомы: слабость, онемение в одной половине тела, шаткость, неустойчивость при ходьбе (атаксия), нарушение речи (дизартрия), двоение в глазах (диплопия).

Осмотр и физикальное обследование

Оцениваются жизненно-важные показатели:

Лабораторная диагностика

Из лабораторных исследований используют в первую очередь общий анализ крови и мочи, анализ электролитов и уровня глюкозы в сыворотке крови.

Диагностические тесты

У пациентов с обмороками используют ряд диагностических тестов:

1. Массаж каротидного синуса выполняется пациентам старше 40 лет с обмороками неясного происхождения, которые предположительно развиваются по рефлекторному типу. Массаж проводят в положении пациента лежа на спине, врач прижимает общую сонную артерию в течение 5-10 минут. Во время массажа обязательным условием является измерение АД и ЭКГ-мониторирование.

Критерии положительного результата теста: асистолия (остановка сердца) на протяжении 3 секунд и более и падение систолического АД на 50 мм рт. ст., что свидетельствует о гиперчувствительности каротидного синуса.

Пробу нужно проводить с осторожностью у пациентов с транзиторной ишемической атакой и инсультом в анамнезе, а также со стенозом сонных артерий > 70 %.

2. Активная ортостатическая проба (проба Шеллонга). В ходе этой пробы обследуемый самостоятельно переходит из положения лежа в положение сидя. Исследование включает в себя измерение АД и ЧСС в положении лежа и стоя в течение 3 минут.

Критерии положительной пробы:

систолическое АД снижается на 20 мм рт. ст. и более или диастолическое давление снижается на 10 мм рт. ст. и более по сравнению с исходными показаниями;
систолическое АД становится менее 90 мм рт. ст.

3. Пассивная ортостатическая проба (тилт-тест). Пациент ложится на механизированный стол, который может наклоняться под углами 30-60°. Стол резко переводят из горизонтального положения в вертикальное. При этом кровь пациента перетекает в нижнюю часть тела, что вызывает падение давление в правых отделах сердца.

Критерии положительной пробы:

регистрируется значительное снижение АД и ЧСС, вплоть до продолжительной асистолии;
состояние больного ухудшается до обморока.

Тилт-тест противопоказан пациентам с заболеваниями сердца с низким сердечным выбросом.

4. Проба Вальсальвы используется для оценки вегетативной нервной системы. Суть пробы в попытке сделать сильный выдох при закрытом рте, зажатом носе и сомкнутых голосовых связках. То есть происходит натуживание во время максимального вдоха при задержке дыхания в течение 30-40 с.

Критерии положительной пробы:

отсутствие изменения АД и увеличения ЧСС (характерно для нейрогенных обмороков), выраженное снижение АД (характерно для ситуативных обмороков, например возникающих при кашле)
состояние больного ухудшается до обморока.

5. Проба с глубоким дыханием (гипервентиляция). Заключается в более глубоком и частом (около 20 в минуту) дыхании в течение 2-3 минут. Количество времени может отличаться. Провоцируется рефлекторное сужение сосудов за счёт избыточного выведения углекислого газа и сдвига реакции крови в щелочную сторону. Таким образом оценивается способность организма выносить пониженное кровоснабжение мозга. Чаще всего данная проба используется при электроэнцефалографии.

Критерии положительной пробы:

характерная картина мозговой активности (медленных волн) при регистрации электроэнцефалограммы при отсутствии эпилептической активности;
состояние больного ухудшается до обморока.

Дифференциальная диагностика

Кома. Потеря сознания длится намного дольше, чем при обмороке.
Эпилепсия. При обмороке в отличие от эпилепсии нет очага постоянного патологического возбуждения в головном мозге, и нарушения деятельности мозга развиваются только при воздействии неблагоприятных факторов.
Обмороки при цереброваскулярных заболеваниях.

Можно выделить несколько причин обмороков, которые связаны с цереброваскулярными заболеваниями:

1. Движения головы и шеи: при запрокидывании головы или повороте. В предобморочном периоде может быть кратковременное головокружение. При обмороке кожа пациента бледная, возможно появление очаговой неврологической симптоматики, что указывает на возникновение нарушения мозгового кровообращения. Обычно симптоматика не нарастает до степени потери сознания, чаще ограничивается неврологическими проявлениями. Если потеря сознания наступает, то длится дольше чем при обычном обмороке ^[3].

После приступа выявляются симптомы вестибуло-атактического синдрома (шаткость при ходьбе, рвота, тошнота) а также очаговый неврологический дефицит (слабость, онемение в конечностях одной из половин тела, двоение в глазах и др.). При расспросе пациента выясняется наличие у него атеросклероза сосудов по данным УЗДГ, аномалии развития магистральных артерий головы или патологии в шейном отделе позвоночника: деформирующего спондилёза, спондилолистеза шейного отдела позвоночника.

2. Кровоизлияния в субарахноидальное пространство (между паутинной и мягкой оболочками головного мозга). Субарахноидальное кровоизлияние может возникнуть при разрыве аневризмы (патологического расширения сосуда) на фоне гипертонической болезни или при черепно-мозговой травме. Сильная головная боль после обморока указывает на причину. В отличие от классической клиники обморока, потеря сознания происходит не внезапно, а медленно прогрессируя ^[3].

3. Синдром подключичного обкрадывания. Синдром характеризуется обратным током крови по позвоночной артерии из-за стеноза (сужения) подключичной артерии. Соответственно, кровоснабжение головного мозга снижается, что приводит к развитию ишемии (недостатка кислорода) в вертебро-базилярном бассейне. В отличие от обычного обморока всегда дополнительно присутствует неврологическая симптоматика ^[3].

Синдром подключичного обкрадывания возникает при выполнении движений руками. Клинически проявляется головокружением, нарушением координации, нарушением зрения, речи, слабостью в конечностях и нарушением чувствительности. Причиной стеноза артерии может быть атеросклероз, неспецифический артериит, артериит Такаясу, аномалия рёбер (шейные рёбра), синдром передней лестничной мышцы.

Для дифференциальной диагностики разных типов потери сознания в том числе тех, которые не относятся к обморокам (ТЭЛА, эпилептический припадок и некоторые другие), выполняется определённый комплекс исследований:

При подозрении на кардиальный обморок — ультразвуковое исследование сердца (ЭХО КГ), мониторинг ЭКГ (холтеровское исследование, имплантируемые регистраторы ЭКГ для длительного мониторирования), оценка АД, велоэргометрия (нагрузочный тест на велосипеде, во время которого регистрируется ЭКГ и измеряется уровень АД), анализ на тропонин (белок сердечной мышцы, специфический маркёр повреждения сердца), биохимический анализ на аденозин.

При подозрении на ТЭЛА — тест на D-димер (маркер тромбозов).
При нейрогенном синкопе — тилт-тест и массаж каротидного синуса.
При ортостатическом синкопе — проба Шеллонга, проба с 30-минутным стоянием, тилт-тест, суточный мониторинг АД.
При потере сознания церебро-васкулярной природы — МРТ и КТ головного мозга для исключения очагового поражения, УЗДГ магистральных артерий головы, при необходимости выполняется ангиография и рентгенография шейного отдела позвоночника.
При эпилептических приступах — МРТ и КТ головного мозга, видео-ЭЭГ-мониторинг, проба с гипервентиляцией при проведении ЭЭГ.
При психогенных припадках — консультация психиатра.
При подозрении на ортостатическую гипотензию — анализ на вазопрессин (гормон гипоталамуса), эндотелин-1 (сосудосуживающий пептид), натрийуретический пептид (в норме выделяется в кровь при растяжении сердечных стенок — маркер сердечной недостаточности). Повышение данных маркеров также может наблюдаться при обмороках кардиального генеза ^[17].
При синдроме каротидного синуса или пароксизмальной предсердножелудочковой блокаде (замедлении или прекращении прохождения импульса между предсердиями и желудочками) — анализ крови на аденозин. Повышение уровня возможно, например при вазовагальном обмороке ^[17].

При всех типах обморока используются различные устройства видеорегистрации для отображения общей внешней клинической картины приступа.

Дифференциальная диагностика

Кома. Потеря сознания длится намного дольше, чем при обмороке.
Эпилепсия. При обмороке в отличие от эпилепсии нет очага постоянного патологического возбуждения в головном мозге, и нарушения деятельности мозга развиваются только при воздействии неблагоприятных факторов.
Обмороки при цереброваскулярных заболеваниях.

Можно выделить несколько причин обмороков, которые связаны с цереброваскулярными заболеваниями:

Как быть Леди: Нервное возбуждение — 44 ответа врачей на вопрос на сайте СпросиВрача

При подозрении на кардиальный обморок — ультразвуковое исследование сердца (ЭХО КГ), мониторинг ЭКГ (холтеровское исследование, имплантируемые регистраторы ЭКГ для длительного мониторирования), оценка АД, велоэргометрия (нагрузочный тест на велосипеде, во время которого регистрируется ЭКГ и измеряется уровень АД), анализ на тропонин (белок сердечной мышцы, специфический маркёр повреждения сердца), биохимический анализ на аденозин.

При подозрении на ТЭЛА — тест на D-димер (маркер тромбозов).
При нейрогенном синкопе — тилт-тест и массаж каротидного синуса.
При ортостатическом синкопе — проба Шеллонга, проба с 30-минутным стоянием, тилт-тест, суточный мониторинг АД.
При потере сознания церебро-васкулярной природы — МРТ и КТ головного мозга для исключения очагового поражения, УЗДГ магистральных артерий головы, при необходимости выполняется ангиография и рентгенография шейного отдела позвоночника.
При эпилептических приступах — МРТ и КТ головного мозга, видео-ЭЭГ-мониторинг, проба с гипервентиляцией при проведении ЭЭГ.
При психогенных припадках — консультация психиатра.
При подозрении на ортостатическую гипотензию — анализ на вазопрессин (гормон гипоталамуса), эндотелин-1 (сосудосуживающий пептид), натрийуретический пептид (в норме выделяется в кровь при растяжении сердечных стенок — маркер сердечной недостаточности). Повышение данных маркеров также может наблюдаться при обмороках кардиального генеза ^[17].
При синдроме каротидного синуса или пароксизмальной предсердножелудочковой блокаде (замедлении или прекращении прохождения импульса между предсердиями и желудочками) — анализ крови на аденозин. Повышение уровня возможно, например при вазовагальном обмороке ^[17].

Классификация и стадии развития обморока

Стадии обмороков

В развитии обморока выделяют три стадии:

Пресинкопальная (предобморочная) — характеризуется начальными проявлениями, которые предшествуют потере сознания.
Обморок (синкопе) — разгар симптоматики, потеря сознания.
Постсинкопальная (после обморока) — период восстановления и остаточных явлений.

Виды обмороков

1. Рефлекторные (нейрогенные) обмороки — группа состояний, при которых временно нарушаются сердечно-сосудистые рефлексы. В норме эти рефлексы контролируют ответ системы циркуляции крови на различные раздражители. Как следствие, происходит расширение сосудов или снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС), что приводит к снижению артериального давления (АД) и нарушению кровоснабжения головного мозга. Рефлекторные обмороки обычно возникают у молодых людей до 40 лет. Они часто происходят в душном помещении при больших скоплениях людей. Также обмороку может предшествовать неприятный звук, визуальный образ, вид крови, чрезмерные эмоции, иногда есть связь с длительным пребыванием в положении стоя и приёмом пищи.

К рефлекторным обморокам относят:

Вазовагальный (вазодепрессорный) обморок. Возникает при неправильной работе вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма. Может случаться не только у молодых, но и у пожилых пациентов. Обычно начинается прогрессирующими предвестниками: бледность, повышенное потоотделение и/или тошнота ^[17]. Вазовагальный обморок характеризуются высокой частотой и продолжительностью обмороков, сопровождаются тяжёлыми травмами во время падений. К вазовагальным обморокам относят:
Ортостатический обморок возникает при переходе из горизонтального положения в вертикальное или сидячее.
Эмоциональный, например, когда человек испытывает сильную боль или страх.
Ситуационный возникает при определённых условиях:
при физиологических рефлексах: мочеиспускании и дефекации (опорожнения прямой кишки);
возникновении защитных рефлексов: кашля, чихания;
нагрузке;
других условиях: смехе, игре на духовых инструментах и т. д.
Синдром каротидного синуса связан с различными воздействиями на рефлексогенную зону каротидного синуса, что приводит к развитию обморока.
Неклассические атипичные обмороки с предполагаемой, но не выясненной рефлекторной природой, когда обследования не выявили других причин обморока. К этой группе сейчас относят обмороки, связанные с пониженным уровнем в плазме крови вещества аденозина, который обладает антиаритмическим действием.

Лекарственные обмороки, связанные с приёмом медикаментов.
Обмороки, связанные со снижением объёма циркулирующей крови.
Нейрогенная ортостатическая гипотензия при первичной вегетативной дисфункции.
Нейрогенная ортостатическая гипотензия при вторичной вегетативной дисфункции.

3. Кардиальные обмороки ^[11]:

Связанные с нарушением ритма сердца: брадикардией (урежение седцебиения), тахиаритмиями (учащение сердцебиения).
Связанные со структурными изменениями сердца, например при аортальном стенозе, инфаркте миокарда и др.

Кардиальные обмороки чаще возникают у людей старше 40 лет, причём мужчины страдают в 2 раза чаще женщин. Случаются при напряжении, физических нагрузках или смене положения тела, но могут быть и в положении лежа. Пациенты перед обмороком иногда ощущают «перебои» в работе сердца, нехватку воздуха, боль в груди. Во время самого обморока отмечается синюшность кожи, нарушение сердечного ритма. В отличие от рефлекторного обморока при кардиальном приступе пациент дольше находится в заторможенном состоянии и с трудом ориентируется в происходящем. Характерна серийность обмороков, возможны повторные (3-4 эпизода), если пациент быстро пытается встать ^[1].

Лечение обморока

Первая помощь при обмороках

Если человеку стало плохо, постараться подхватить его перед падением, чтобы уберечь от травм.
Аккуратно уложить больного на спину и приподнять ноги, чтобы кровь оттекала к голове.
Открыть окно, чтобы обеспечить доступ свежего воздуха.
Освободить шею пострадавшего (расстегнуть первые пуговицы рубашки, ослабить воротник, снять галстук).
Побрызгать на лицо человека холодной водой или обтереть мокрым полотенцем.

Терапия обмороков зависит от механизма развития: расширение сосудов из-за снижения их тонуса или снижение частоты сердечных сокращений.

Рефлекторные обмороки

1. Коррекция образа жизни. Необходимо убедить пациента в том, что его обмороки носят доброкачественный характер, обучить распознавать провоцирующие факторы, чтобы избегать их (например, не находиться долго в положении стоя, при возникновении предвестников присесть или лечь, избегать массовых скоплений людей и душных помещений). Увеличить употребление жидкости ^[7].

2. Выполнение манёвров контрдавления. Манёвр напряжения рук заключается в сильном сжатии одной руки другой с постепенным их отведением в течение максимально возможного времени до исчезновения симптомов. Манёвр напряжения ног представляет собой их скрещивание с напряжением мышц ног, живота и ягодиц тоже на максимально возможное время, до исчезновения симптомов. Во время выполнения этих маневров происходит увеличение сердечного выброса и повышение АД в предсинкопальном периоде.

3. Лекарственная терапия. К медикаментозному лечению прибегают в том случае, если нет эффекта от коррекции образа жизни и от тренировок с манёврами контрдавления. Флудкортизон увеличивает реабсорбцию (всасывание) натрия в почках и увеличивает объём плазмы крови, поэтому может быть эффективен в снижении частоты рефлекторных обмороков у пациентов с низконормальным АД (110/70 мм рт. ст.). Применяются препараты для сужения сосудов (агонисты альфа-адренорецепторов), например препарат мидодрин ^[18].

Для лечения вазовагальных обмороков используют препараты группы бета-блокаторов, например метопролол для прерывания патологического рефлекса, связанного с учащением пульса непосредственно перед падением АД. Также используются антидепрессанты, уменьшающие обратный захват серотонина в центральной нервной системе. Доказано, что серотонин участвует в регуляции АД и ЧСС и использование препаратов данной группы (например, флуоксетина) может быть эффективно при вазовагальных повторяющихся обмороках ^[19].

4. Электрокардиостимуляция. Имплантация электрокардиостимулятора для снижения частоты рецидивов обмороков показана ограниченному числу пациентов с выраженными рефлекторными обмороками. Это пациенты старше 40 лет со спонтанными асистолиями (внезапными остановками кровообращения) более 3 секунд или бессимптомными паузами более 6 секунд, а также пациентам при выявлении асистолии во время тилт-теста с рецидивирующими обмороками.

Ортостатическая гипотензия

Кардиальные обмороки

При обмороках, которые связаны с нарушениями сердечного ритма, рассматривается хирургическое лечение:

Имплантация электрокардиостимулятора: при синдроме слабости синусового узла, АВ-блокадах, двухпучковой блокаде ножек пучка Гиса.

Катетерная абляция при желудочковой тахикардии и суправентрикулярных тахикардиях. Подразумевает введение специальных катетеров-проводников в полость сердца через сосуды и подачу по ним радиочастотного импульса, который разрушает участок ткани, отвечающий за неправильный ритм.

Также подбирается антиаритмическая лекарственная терапия.

При обмороках, которые развиваются на фоне структурного поражения сердца (острого инфаркта миокарда, тяжёлого аортального стеноза, внутрисердечных новообразований, тампонады перикарда, патологии коронарных артерий и др.) требуется лечение основного заболевания.

Патогенез обморока

Обморок происходит из-за кратковременного (на 6-8 секунд) прекращения или снижения мозгового кровотока (гипоперфузии). Это возможно при уменьшении центрального систолического давления (уровня давления в момент максимального сокращения сердца) до 50-60 мм рт. ст., что на уровне головного мозга в положении стоя соответствует 30-45 мм рт. ст.

Причины снижения артериального давления:

Уменьшение сердечного выброса (насосной функции сердца).
Снижение общего периферического сопротивления сосудов

Уменьшение сердечного выброса

Связано с гиперактивацией парасимпатической нервной системы, которая отвечает за расслабление и восстановление организма. Этот механизм обморока называется кардиоингибиторным. Выделают четыре основные причины:

1. Урежение сердечных сокращений (брадикардия) или временная остановка сердца (асистолия). Например, обмороки при синдроме каротидного синуса развиваются при раздражении рецепторов давления (барорецепторов) в области раздвоения общей сонной артерии. При этом ритм сердца замедляется, снижается АД и мозговое кровоснабжение, вследствие чего человек может потерять сознание.

Чаще встречается у пожилых мужчин, в анамнезе которых есть артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий. Провоцирующими факторами являются повороты головы (например, во время бритья), ношение тугих воротников, туго затянутый галстук и др. Механизм обморока связан с активацией блуждающего нерва парасимпатической нервной системы и рефлекторной брадикардией.

Как быть Леди: Парадокс перфекциониста. Московский психолог рассказала, как не зацикливаться на идеальности - Департамент труда и социальной защиты населения города Москвы

2. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Например, обмороки, связанные с нарушением ритма сердца и со структурными изменениями сердца приводят к снижению сердечного выброса, гипотензии (пониженному АД), недостаточному кровоснабжению головного мозга и к обмороку.

3. Нарушение венозного возврата из-за уменьшения объёма циркулирующей в сосудах крови или задержки жидкости вследствие венозной недостаточности. Например, при ситуационных обмороках (при кашле, чихании, мочеиспускании и др.) увеличивается внутригрудное и внутрибрюшное давление, из-за этого снижается венозный возврат к сердцу, уменьшается сердечный выброс и развивается ишемия головного мозга. Как следствие, человек теряет сознание.

При ортостатической гипотензии обморок связан с падением тонуса сосудов и снижением АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Это происходит из-за скопления крови в сосудах нижней половины тела. В норме в таких случаях активируется симпатическая нервная система, которая отвечает за возбуждение организма, например при стрессе. За счёт этого артерии сужаются, увеличивается частота сердечных сокращений (ЧСС), то есть развивается тахикардия, и увеличивается венозный возврат к сердцу. При нарушении в работе вегетативной нервной системы сосуды сужаются не сразу, что приводит к ортостатической гипотензии ^[4].

4. Невозможность достичь адекватного рефлекторного увеличения ЧСС (хронотропная недостаточность) или силы и скорости сокращений сердца (инотропная несостоятельность) при физической нагрузке. Возникает, например, из-за вегетативной дисфункции, нарушения регуляции вегетативной нервной системой тонуса сосудов, ритма сердца и т. д.

Снижение общего периферического сопротивления сосудов

Имеет три фактора развития:

1. Низкая активность симпатической нервной системы приводит к недостаточному сужению сосудов, в результате чего развивается вазовагальный тип обморока. Например, в результате длительного стояния происходит снижение притока крови к сердцу, сердце начинает усиленно работать, стимулируются механорецепторы сердца, активируется парасимпатическая нервная система, что приводит к снижению тонуса сосудов. Активности симпатической нервной системы не хватает, чтобы поддерживать адекватный тонус сосудов, из-за чего сосуды расширяются и развивается брадикардия (снижение ЧСС).

2. Функциональные расстройства. Обморок иногда провоцируется страхом или болью, часто возникает при проведении медицинских вмешательств. Сам обморок связан с центрами, которые расположены в головном мозге и относятся к лимбической системе.

3. Структурные повреждения вегетативной нервной системы. ВНС регулирует все внутренние процессы организма: работу внутренних органов, систем и желёз, кровеносных и лимфатических сосудов, мускулатуры и органов чувств. Она обеспечивает гомеостаз организма, т. е. постоянство внутренней среды и устойчивость его основных физиологических функций (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, выделение, размножение и др.). В случае первичного или вторичного повреждения ВНС нарушается сократимость сосудов и может произойти обморок.

Оба механизма развития обморока тесно взаимосвязаны и обычно действуют совместно. Например, скопление жидкости в нижней части тела при ортостатической гипотензии может быть связано так же с расширением сосудов, в результате уменьшается венозный возврат к сердцу и уменьшается сердечный выброс, то есть действуют оба патологических механизма.

🧬 13 советов для родителей и учителей, как правильно учить гиперактивных детей

Ребенок не может долго заниматься одним и тем же и часто отвлекается. Резко срывается с места и начинает носиться по комнате или школе. Все это могут быть признаки синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Паниковать рано! Таких детей тоже можно успешно учить, если знать, как с ними работать. Психолог, психотерапевт GMS Clinic Инна Пасечник составила памятку по работе с гиперактивными детьми.

11 советов для родителей и учителей, как правильно учить гиперактивных детей

Физиологическими особенностями детей с СДВГ являются следующие проявления:

1. Ребенок нуждается в том, чтобы постоянно двигаться, ему трудно во время уроков сидеть ровно: такие дети отвлекаются, разговаривают на уроках, «крутятся», раскачиваются, сидят, подложив ноги под попу, при утомлении их моторная активность повышается.

Это связано с особенностями работы мозга у детей с СДВГ, они нуждаются в постоянном поступлении питательных веществ в мозг, которое возможно только при движении. Если ребенка с СДВГ убедить сидеть спокойно, то ему будет труднее думать.

В связи с этим рекомендуется позволять определенный уровень моторной активности ребенку во время урока. В случае если ребенок утомляется, то разрешать ему (находить законный повод) походить по классу или сделать несколько активных упражнений (протереть с доски, раздать тетради, сходить за водой).

2. Ребенок очень устает от рутины, ему становится невыносимо скучно делать однотипные задания, если он уже разобрался.

В связи с этим в мировой педагогической практике принято снижать количество однотипных заданий (в том числе домашних заданий) для детей с СДВГ на 30%, не требовать от них выполнения всех примеров, в случае, если ребенок уже усвоил тему. Количество повторений у детей с СДВГ никак не влияет на качество усвоения информации.

Кроме того, допустимо, чтобы ребенок с СДВГ мог во время урока рисовать в черновике или крутить что-то в руках. Они склонны делать несколько дел одновременно, что никак не влияет на качество восприятия информации на уроке. В противном случае, ребенок начинает отвлекать своих соседей, активно двигаясь и разговаривая с ними.

3. Ребенок с СДВГ чаще всего не способен красиво и аккуратно оформлять свои работы, он допускает исправления, помарки, неточное оформление заданий.

Рекомендуется обращать внимание на содержание работы, а не на качество ее оформления, так как регулярное снижение балла за неправильно оформленную работу будет значительно снижать мотивацию к учебе.

4. Дети с СДВГ боятся больших объемов.

Если ребенку с СДВГ сразу предложить выполнить 20 примеров, он испугается и впадет в ступор или отчаяние, так как большие объемы работы их пугают. Однако, если ребенку дать те же 20 примеров на отдельных карточках 5 раз по 4 примера, это заметно улучшит его производительность. Ребенок с удовольствием выполнит все 20 примеров, кроме того, это будет хорошая возможность подвигаться между получением следующей карточки. Таким образом, детям с СДВГ необходимо делить большие объемы заданий на несколько маленьких частей.

5. Ребенок с СДВГ может забывать бытовые вещи и часть пунктов при выполнении задания по плану, они даже могут забывать конечную цель деятельности (плохая оперативная память).

Часто детям с СДВГ снижают оценки из-за того, что они забывают выполнять часть заданий в упражнениях. Рекомендуется отдельно концентрировать их внимание на всех пунктах задания в упражнении. Например, спрашивать именно этого ребенка, что нужно не забыть выполнить в задании.

Кроме того, эти дети склонны забывать свои вещи. Поэтому можно им чаще напоминать о них или отдельно поощрять за то, что не забыл все взять с собой. Эффективным оказывается использование «напоминалок» — маленьких записочек, наклеек в пенале или объявлений на стенке, благодаря которым ребенок может вспомнить о необходимости взять с собой вещь, куда-то сходить или что-то сделать.

6. Ребенок с СДВГ часто отвлекается.

Желательно детей с СДВГ сажать ближе к учителю, чтобы им легче было сосредоточиться, а в случае, если ребенок отвлекся, слегка прикасаться к его руке, чтобы он смог снова сконцентрировать внимание. Возможно специально обсудить с ребенком способы, с помощью которых он сможет не отвлекаться на уроке.

7. Дети с СДВГ плохо ориентируются во времени.

Это никак не связано с интеллектуальным развитием ребенка. Однако ребёнок с СДВГ часто не замечает, что прошло больше времени, чем он рассчитывал. В результате, дети опаздывают, не успеваю что-то доделать. В таких случаях рекомендуется либо самостоятельно напоминать время, либо научить ребенка ставить таймер, либо ставить таймер или песочные часы так, чтоб их видели дети и могли самостоятельно ориентироваться.

11 советов для родителей и учителей, как правильно учить гиперактивных детей

8. Ребенок с СДВГ может очень чем-то увлекаться, это его сильная сторона, поэтому в случае, если ребенок в чем-то неуспешен, то можно восстановить его авторитет в глазах одноклассников через привлечение его к деятельности, к которой он проявил интерес и показал свою осведомленность.

9. Дети с СДВГ импульсивны.

Ребенку с СДВГ трудно удержаться и не выкрикнуть на уроке, если он знает ответ, ему трудно не вмешаться в деятельность, если происходит что-то для него интересное.

На уроках возможно введение специальных табличек, на которых дети могут фиксировать ответ на вопрос учителя, чтобы им не надо было терпеть, если отвечает другой ученик. А также возможно введение специального поощрения для ребенка, если он не выкрикнул, проявил терпение. Например, в случае, если ребенок удержался от импульсивного действия, разрешить ему раздать тетради.

10. Дети с СДВГ эмоциональны.

В связи с этим они могут сильно обижаться, если у них что-то не получается или с ними не общаются одноклассники (дети с СДВГ очень коммуникабельны: любят поговорить, пообщаться со всеми). В этом случае ребенку нужна поддержка или помощь в налаживании отношений с одноклассниками, можно вмешаться в игру детей и распределить роли, показав ребенку, как он может участвовать в игре. В противном случае могут возникать конфликты между ребенком с СДВГ и другими детьми.

11. Ребенка с СДВГ можно научить выполнять те вещи, которые для него сложны по физиологическим причинам, но для этого ему нужно создать внешнюю мотивацию.

Для этого используется система поощрения (бонусная система). Ее возможно использовать совместно с родителями. Например, вводится несколько правил (3 правила), которые ребенок должен выполнять в школе, за выполнение которых ребёнок получает «плюсики» от учителя в специальный дневник (такой дневник ребёнок готовит сам дома, красиво оформляя его). Правила должны быть короткие и конкретные. Например, «дожидаться, когда тебя спросит учитель, не выкрикивать», «выполнять все задания в классе», «записывать все примеры в тетрадь» и т. д. При этом за выполнение правил на каждом уроке ребенок получает плюсики, плюсик ставится каждый раз, когда ребенок выполняет правило. Далее родители награждают ребенка за определённое количество «плюсиков». Для этого дома составляется лист вознаграждений: каждый «бонус» стоит определённое количество «плюсиков».

Эта система — исключительно система наград, то есть «минусы» не ставятся и «плюсики» не сгорают. Это связано с тем, что поведение ребенка с СДВГ такое непоседливое, что «плюсики» он будет терять быстрее, чем их накапливать, и таким образом система перестанет работать, ребенок потеряет к ней интерес и, в результате, невозможно будет ребёнка чем-то замотивировать.

Детей с СДВГ необходимо вести только на системе поощрения, система наказаний либо не работает, либо быстро приводит детей с СДВГ к депрессиям, что также ухудшает их поведение.

12. Система выработки навыка желательного поведения может быть использована и для всего класса в целом (Система Б. Фурмана «Навыки ребенка» (Kid’s skills) — есть такая книга).

В этом случае выбирается один навык, которому учится весь класс. Например, быть готовым к уроку вовремя. Это значит, что, как только прозвонит звонок, дети должны ровно стоять около своей парты, на столе должны лежать вещи, необходимые на уроке. Если все дети смогли это сделать, то учитель их хвалит и кладет шарик в специальную банку. Когда банка оказывается полной, это означает, что класс освоил навык. За это дети награждаются тем, что они любят: чаепитие, грамота от директора, поход в зоопарк.

Опыт применения такой программы показал, что при выработке одного навыка дети становятся в целом успешнее во всех сферах и их поведение становится лучше в целом.

13. В целом, ребенка можно привлекать к помощи учителю, это его сильно вдохновит, поднимет ему настроение и мотивирует на сотрудничество.