Конец терапевтических отношений, или Почему мы боимся ухода клиентов //Психологическая газета

Комментарий: Данная статья написана на основе выпускной квалификационной работы Е. Корольковой, выполненной под научным руководством Л. Абуховской в Институте практической психологии и психоанализа по программе профессиональной переподготовки «Индивидуальная психотерапия взрослых».

Аннотация

Статья посвящена прерываниям психотерапии, включая факторы, приводящие к ним, методы снижения их вероятности, и особый акцент на влиянии необработанной агрессии.

Прерывание психотерапии, факторы прерывания, непроработанная агрессия, агрессия во время терапии, снижение вероятности прерывания, терапевтический альянс.

Вопрос о прерывании психотерапии мало обсуждается в отечественной литературе. Вестерн также отмечает скудность данных, при этом очевидно негативное влияние перерывов как на качество психологической помощи, так и на работу психологических клиник и служб в плане упущенной прибыли, потерянного времени и т.д. В диапазоне 30-50%, только половина из тех, кто записывается на прием к психологу, действительно посещают его; 33% посещают только первую сессию; 20% — третью; менее 17% остаются до десятой сессии, в то время как исследования показывают, что даже в самых простых случаях требуется не менее 11-13 сессий, чтобы помочь клиенту (Barrett, Chua et al., 2009).

В разных источниках обрывы рассматриваются по-разному, что может объяснить разницу в статистических данных. Обрывы определяются следующим образом:

• Отказ от психотерапии до установленного срока или до определенного количества сеансов
• Пропуск двух сеансов подряд
• Неявка на последний запланированный сеанс
• Отказ от психотерапии в течение первых 9 месяцев
• Отказ от психотерапии по инициативе клиента без согласия терапевта в любое время.

В статье Барретта и коллег анализируется проблема отказа от психотерапии на основе четырехфакторной модели Андерсена (1995), в которой рассматриваются барьеры для получения психологической помощи. К этому авторы добавили факторы, разработанные другими исследователями. Давайте рассмотрим эти факторы.

1. Характеристики пациента

Сюда входят такие характеристики, как этническая принадлежность, возраст, пол, ожидания и социальная группа. Этот фактор считается ненадежным, однако терапевту полезно знать о проблемах, характерных для определенных групп людей, и быть готовым открыто обсуждать эти проблемы, корректируя свой стиль общения.

1. Фактор возможностей (барьеры)

Помимо дохода, будут учитываться цены на услуги, вовлеченность членов семьи и социальная поддержка. Отмечается, что люди, испытывающие финансовые затруднения, уязвимы к прерывистости: они удовлетворяют только самые срочные, жизненно важные потребности. Когда острота и неотложность проблемы спадает, ресурсы перенаправляются на другую насущную проблему. Мы предполагаем, что вводные мероприятия (обсуждаемые ниже) помогут студентам получить представление о том, почему психотерапия важна. Рекомендуется психотерапия с краткосрочными вариантами. Они также должны поддерживать свой эффект на оптимальном уровне.

Бесплатные услуги с большей вероятностью заставят клиента прекратить терапию.

Неудобные места оказания услуг и длительное время ожидания (более недели) после первого обращения, включая попадание в «листы ожидания», негативно влияют на вероятность быть отрезанным. Отсутствие возможности немедленно поговорить с экспертом и необходимость ждать более недели могут существенно повлиять на вероятность того, что клиент придет на первый прием. Одним из возможных решений является краткое телефонное интервью, в ходе которого терапевт может узнать о текущей проблеме клиента и проинформировать его о процессе психотерапии, его продолжительности, ожиданиях и прогнозе. Он подготавливает обоих участников к работе, устанавливает раппорт, укрепляет доверие и служит напоминанием для следующей «настоящей» встречи. Проблема «списков ожидания» особенно актуальна для специализированных центров и клиник, но и частнопрактикующим врачам имеет смысл внимательно относиться к тому, как они принимают заявки клиентов и назначают встречи.

1. Необходимость наличия фактора консультирования

Диагноз, прогноз и продолжительность лечения — все это определяет степень помощи, в которой нуждается человек. В одном исследовании самый высокий процент прерываний был зафиксирован у пациентов с наиболее тяжелыми диагнозами в сложных сочетаниях (Thormählen, Weinryb и др., 2003). Было установлено, что они связаны с такими чертами характера, как социальная изоляция или агрессивное (в том числе пассивно-агрессивное) поведение, враждебность, низкая толерантность к фрустрации, импульсивность, что особенно характерно для пограничного расстройства личности. При работе с такими клиентами становится чрезвычайно важным прямое обсуждение негативных чувств. Участие в терапии отчасти зависит от способности клиента мыслить когнитивно — распознавать психологические проблемы, вербализировать их и т.д.

1. Экологический фактор — доступность помощи, различные варианты

Исследователи подчеркивают исключительную важность обеспечения высокого уровня обслуживания клиентов, начиная с первого телефонного звонка и заканчивая чистотой помещений. Влияют также доступность транспорта, чтобы добраться до психологической службы, возможность записи на прием в удобное время и разнообразие вариантов типа лечения. Было установлено, что сочетание лекарственной психотерапии с психотерапией приводит к меньшему прерыванию лечения, чем любой из этих методов сам по себе.

Кроме того, авторы статьи перечисляют следующие три фактора.

1. Представления клиентов о психическом здоровье

Изучалось влияние культурно сложившихся стереотипов, таких как гендерные стереотипы, на прекращение психотерапии, включая тенденцию скрывать свои чувства и слабости, а также решать проблемы самостоятельно. Психологическая помощь может казаться стигматизирующей.

1. Представления и отношение клиента к психотерапии

Трудности с самораскрытием чаще приводят к тому, что скептически настроенные клиенты покидают терапию. Отмечено сильное влияние соотношения ожиданий клиентов от психотерапии и реальности, особенно на первой встрече; психотерапия, соответствующая предпочтениям клиента, улучшает альянс с терапевтом. Для того чтобы скорректировать ожидания клиента, предлагается на первых сессиях уделить время их оценке, проинформировать клиента о квалификации терапевта, об особенностях его подхода; в некоторых клиниках демонстрируется видеозапись демонстрационной терапевтической сессии. Снижая тревогу, клиент становится мотивированным, а терапевт располагает информацией о потенциальных трудностях, связанных с ним. Возможным подходом для такой предварительной работы является мотивационное интервьюирование — техника, особенно подходящая для ориентированных на результат терапевтических подходов. Шаг за шагом оно помогает клиенту изменить свои амбивалентные чувства по поводу предстоящих изменений:

1. Созерцание, когда изменение кажется невозможным
2. Созерцание, когда проблема обнаружена, изменения в поведении уже не воспринимаются как невозможные, учитывается стоимость этих изменений
3. Подготовка к решению об изменении
4. Действие, т.е. конкретные шаги по изменению

Различные исследования показывают, что подобные ознакомительные процедуры могут помочь снизить отсев пациентов во время психотерапии до 50%, и предлагают делегировать их среднему персоналу клиники. Медицинский центр Уилфорд Холл, крупнейший военный госпиталь в стране, успешно провел подобное исследование. Тем не менее, у этой процедуры есть серьезное ограничение: ее можно использовать только в крупных медицинских учреждениях, где есть персонал среднего звена и ресурсы для обучения. В частной практике некоторые элементы мотивационного интервью также могут иметь смысл.

Отдельно следует рассмотреть представление клиента о длительности психотерапии, которое также корректируется с помощью описанных выше мер, но которое заслуживает особого внимания терапевта, поскольку является особенно точным предиктором прекращения терапии — на самом деле, терапия часто длится ровно столько, сколько клиент намеревался посвятить ей изначально. Чаще всего клиенты ожидают меньшей продолжительности терапии, чем терапевты, и в какой-то момент могут искренне поверить, что получили достаточное облегчение, и терапия закончена, и исследования действительно подтверждают некоторое облегчение симптомов у клиентов, закончивших лечение после одной-двух сессий, но оно часто бывает временным, и многие психологические проблемы не могут быть действительно решены за это время. Существует мнение, что в случаях, когда дата окончания четко оговорена, прекращение лечения менее вероятно, а для некоторых нехронических и нетяжелых проблем эффективность такой психотерапии не ниже, чем неограниченной по времени, поскольку это ограничение влияет на мотивацию: исследования показывают, что к 8-му сеансу пациенты, которым было назначено пройти психотерапию в течение 8 сеансов, показывают лучший результат, чем те, кому было назначено 16 сеансов. Иногда ограничение времени может быть рекомендовано и в случаях более тяжелых психических расстройств, например, связанных с пограничным расстройством личности (Bateman, Fonagy, 2006). Эта тема и связанные с ней чувства, часто агрессивные, должны быть подробно рассмотрены в долгосрочной терапии, когда нет четкой даты окончания. Более подробно эта тема будет рассмотрена в следующих параграфах.

Было замечено, что поведение терапевта, например, невнимательность, отвлечение или прямое или косвенное указание клиенту на то, что его проблемы не слишком серьезны, влияет на вероятность прекращения терапии.

Исследования показывают, что у терапевтов, получающих обратную связь о прогрессе своих клиентов, в том числе с помощью анкет и компьютерного тестирования, снижается частота прерываний. В качестве альтернативы терапевт может интенсифицировать текущий план или рассмотреть новый, если прогресс падает ниже определенного порога. Однако очевидно, что в работе со сложными запросами и в длительной психотерапии трудно определить прогресс в рамках одной сессии, как и понятия «изменить тактику», «рассмотреть новый план лечения» или «интенсифицировать текущий», которые фигурируют в этом подходе. Представляется, что функции обратной связи могут выполнять супервизия и постоянный сбор терапевтом информации от клиента здесь и сейчас для работы с переносом и контрпереносом, открытое обсуждение возникающих негативных чувств, периодический пересмотр целей психотерапии и постановка новых.

1. Терапевтические взаимоотношения (соглашение)

В его основе лежат три идеи: клиент и терапевт должны установить отношения сотрудничества, между ними должна быть налажена эффективная коммуникация, и они должны быть способны договориться о цели терапии. Несколько исследований показали, что плохой терапевтический альянс является наиболее значимым предиктором разрушения психотерапии (Yeomans, Clarkin, Kernberg, 2021). Исследователи приводят аналогичные данные, однако отмечают, что оценить качество альянса сложно, поскольку и клиенты, и терапевты склонны не выражать негативные чувства даже после окончания терапии. В одном исследовании только 17% того, что клиенты говорили терапевтам, было им известно (Regan & Hill, 1992). Только в половине случаев даже опытные терапевты могли распознать негативные чувства своих клиентов. Склонность к подавлению чувств представляется особой проблемой, которая может привести к тому, что психотерапия разрушится из-за невысказанных чувств. Особенно важно помнить об этом при работе с пограничными клиентами. Кернберг и коллеги пишут: «Если пациент чувствует, что терапевт пытается избежать негативного переноса, то убеждение, что его аффекты деструктивны, будет укрепляться». Когда это происходит, пациент может попытаться либо подавить или вытеснить свои негативные чувства, либо отбросить терапевта в сторону в триумфальной и/или деструктивной вспышке». Одним из возможных результатов обоих вариантов может стать срыв психотерапии.

Психиатр Мартин Барретт отмечает, что клиенты могут покинуть психотерапию, когда трудности становятся невыносимыми или кажутся не стоящими потенциального результата; когда они не видят изменений и считают, что дальнейшая терапия напрасна. Но если терапевт понимает эти чувства и может говорить о них прямо, не защищаясь, терапевтический альянс улучшится. По мнению многих исследователей, ухудшение терапевтического альянса и его восстановление — это неизбежность и часть процесса лечения. В частности, по поводу пограничных пациентов Э. В. Бейтман и П. Фонаги заметили: «Человеку, чьей фундаментальной проблемой является привязанность, очень трудно решать ее в контексте привязанности, а именно в контексте отношений с терапевтом». В результате клиенты склонны прекращать терапию именно в тот момент, когда в них, а затем и в их жизни назревают перемены; то есть это те моменты в психотерапии, которые требуют полного внимания терапевта. Результаты показывают, что агрессия, возникающая в психотерапии, может как ухудшить терапевтический альянс, так и, с другой стороны, привести к прорыву, переходу альянса и психотерапии на новый уровень. В этой статье мы рассмотрим агрессию, ее значение и способы, которыми она может быть использована для помощи терапевтическому процессу.

Агрессия также служит организующей основой в жизни человека, частью объектных отношений, составляющих его внутренний мир (Kernberg, 1998).

Агрессия является неизбежной чертой терапевтических отношений, которая предлагает понимание объектных отношений между клиентом и терапевтом.

Агрессия в психотерапии может означать любое из следующего:

• Клиент «цепляется» за свой «плохой» объект, не надеясь заменить его на «хороший», боясь потерять его полностью и столкнуться с пустотой (Green, 1975)
• Клиент выражает желание хорошего объекта и неспособность получить от него что-либо ценное (Klein, 1957)
• Клиент выражает потребность в сдерживании (Winnicott, 1949; Casement, 2004)
• Клиент бессознательно ожидает получить от терапевта более эффективную модель поведения в травматической ситуации, в которой он оказался, копируя поведение своих родителей в отношениях с терапевтом (Weiss, 1993).

Будут рассмотрены примеры агрессии в психотерапии и ее актуальность на практических примерах.

В одном из своих примеров Дж. Вайс описал дезадаптивную веру в то, что его собственная отвратительность заслуживает отвержения со стороны терапевта после критической и обесценивающей разговорной сессии. После трех лет психотерапии клиент агрессивно заявил, что готов прекратить процесс, поскольку он ему совершенно не помогает; на что терапевт быстро согласился, назначив дату окончания терапии в течение нескольких недель. Потребовалось несколько лет встреч с другим терапевтом, чтобы клиент смог высказать свои чувства обиды и отвержения многолетней давности. Способом предотвращения срыва в этой ситуации могло быть исследование этой темы без демонстрации обиды.

P. Кейсмент приводит яркий пример успешного использования клиентом ситуации агрессии для работы и предотвращения прерывания: мужчина вырос с родителями, которые, по его ощущениям, были чрезвычайно «хрупкими» и нуждались в том, чтобы он защищал их от своей агрессии, поэтому он постоянно проявлял любовь, был послушным и заботливым. На третьем году психотерапии клиент впервые открыто напал на терапевта, заявив: «Я пришел к выводу, что вы совершенно неэффективны как аналитик». Я ничему не научился из этого анализа. Это была пустая трата времени. Для меня вы — паршивый аналитик». Терапевт во время сессии полностью принял критику в свой адрес, не защищаясь, и заверил клиента, что относится к ней очень серьезно, но при этом отметил, что, похоже, впервые клиент разговаривал с кем-то в таком тоне, с чем клиент с удивлением вынужден был согласиться. Это указание на позитивные процессы было отмечено О. Кернбергом как очень важная часть реакции терапевта, поскольку оно смягчает «ощущение пациента, что все плохо» и может стать «предметом любопытства и исследования — то есть попыткой понять скрытую и хрупкую природу этого набора аффектов». Сохранение фокуса на негативном переносе увековечит представление пациента о том, что он непоправимо плох, без признания позитивных аспектов. Была большая вероятность, что на этом терапия закончилась бы; однако, благодаря внимательности терапевта, она вышла на совершенно новый уровень. Благодаря такому подходу удалось раскрыть самую главную проблему клиента: неспособность сказать «нет» из-за страха уничтожить объект.

В качестве примера можно привести клиента К., обратившегося в бесплатную психологическую службу с жалобами на длительную депрессию. Один из авторов (К. Е.) побеседовал с клиентом К. Его депрессия началась несколькими годами ранее, когда его родственники повели себя как свиньи на важном для него мероприятии. В ответ он разозлился на них, отказался общаться, не отвечал на звонки и сообщения, а попытки с их стороны наладить отношения приводили к ссорам. Несмотря на избиение, поражение и беспомощность своих обидчиков, сам клиент чувствовал себя слабым и беззащитным. Согласно консультациям, поведение родственников не удовлетворяло мать клиента, которая всегда возлагала на него очень большие надежды.

К. был убежден, что психолог избавит его от депрессии за две встречи, и его представление об этом было очень четким: на первой встрече он расскажет о себе, а психолог даст ему психологические тесты, которые он заполнит дома и отправит психологу по электронной почте; на следующей встрече психолог обработает их и даст клиенту четкие инструкции по выходу из депрессии (покажет «кнопку», которая позволит ему «выпустить свои чувства»). В представлении клиента психотерапевт — это эксперт, который способен «мгновенно увидеть все в клиенте». Из-за таких ожиданий с этим клиентом было очень трудно закончить встречу; ни одна из встреч не закончилась вовремя.

Ниже приведены некоторые предикторы разрыва, наблюдаемые в данном примере:

1. Проблема в области представлений и ожиданий от психотерапии: ее продолжительность, функционирование и помощь. Этот случай подтверждает результаты исследования, упомянутого выше: терапия длилась ровно столько, сколько ожидал клиент, то есть две встречи.
2. История клиента показала пассивно-агрессивное поведение. Во взаимодействии с психологом также было много скрытой и открытой агрессии. Он реагировал на терапевтические вмешательства восклицаниями «Вы издеваетесь?» или «Вы психолог!», замаскированными под шутку. В то же время, в ответ на размышления психолога о его гневе, клиент категорически отказался. Недовольство и агрессия выражались также в настойчивом требовании немедленных конкретных решений, в просьбах использовать психологические тесты, невзирая на то, что сессия закончилась.

Агрессию клиента, за которой последовала остановка работы, можно интерпретировать следующим образом:

1. Тест, включающий изменение пассивной позиции на активную. Бессознательный тест, описанный Дж. Вайсом, можно увидеть в поведении клиента в его отношениях с терапевтом. Клиент воспринимал себя как слабого и беспомощного, неспособного сказать «нет», но в отношениях с терапевтом и, видимо, с другими людьми в своей жизни он ведет себя так, что им трудно отстоять свои границы и четко сказать «нет». Это проявлялось, например, в неспособности закончить сессию вовремя. Возможно, это признак того, что терапевт провалил свой тест — бессознательная надежда клиента попробовать более адаптивное поведение в травмирующей ситуации не оправдалась. В этом случае «плохой объект» был в центре внимания. Хотя клиент с помощью психолога признал, что злится на мать, он тут же начал защищать объект от своей деструктивности — «она просто хотела как лучше». Очевидно, отказ клиента от продолжения также был попыткой защитить объект — было слишком сложно признать негативную роль матери в его состоянии и говорить об этом, боясь потерять его.
2. Вполне вероятно, что перерыв был также знаком независимости от терапевта, чего К. пока не мог себе позволить в отношениях с матерью.

Чтобы уменьшить количество прерываний, психолог может быть более твердым и дать конкретное описание конфликта и желаемых целей терапии. Чтобы клиент не прерывал терапию, возможно, полезно объяснить ему способы преодоления агрессии и амбивалентных чувств по отношению к матери и терапевту.

Используя практику одного из авторов (К. Е.), я проиллюстрирую случай консультирования женщины Н., которая обратилась по видеосвязи (Skype) по поводу своей неспособности иметь физическую близость с мужем. Она рассказала интервьюеру, что никогда открыто не выражала свою неудовлетворенность жизнью, предпочитая вместо этого «поддерживать иллюзию, что все идеально». Она не могла выразить свои чувства и лишь описывала физический дискомфорт в ответ на соответствующие вопросы. В своих письмах она описывала близких ей людей плоско и противоречиво. Некоторых, в том числе своего мужа, она назвала идеальными. Она объяснила, как начались ее отношения с мужем, сказав, что все уже сделали это, и что пришло время и для меня». Все ее отношения, будь то с матерью, друзьями или парнями, развивались по схожей схеме: она охотно вступала с людьми в разговор, довольно быстро становилась близкой, затем «закрывалась» и либо не общалась вообще, либо общение практически прекращалось. Один близкий друг — это все, что она знала, но ее завораживал тот факт, что ее ни о чем не спрашивали, что никто не лез в ее личную жизнь.

Встреча не могла состояться, так как ей нужно было найти сиделку для ребенка, и она, похоже, начала поиски в самый последний момент. Во время сессии она ожидала четких указаний и часто спрашивала «что делать», а после одной сессии раздраженным тоном спросила, в чем смысл этой работы и как можно узнать, что она завершена. После того, как мы договорились встречаться в одно и то же время, последовала серия переносов и отмен. После отмены пятой встречи она проигнорировала сообщение терапевта и больше никогда с ней не связывалась.

Ниже приведены предсказания обрыва:

1. Этот случай может проиллюстрировать фактор среды и доступность помощи по Андерсену с противоположной стороны: работа по просьбе клиентки была выполнена по видеосвязи, так как она жила в другом городе. Таким образом, видеосвязь сделала доступной психологическую помощь, без которой клиент вообще не смог бы ее получить. С другой стороны, возможно, что такая «доступность» привела к тому, что клиент не утруждал себя выделением времени и места для бесед с психологом. Она даже не беспокоилась заранее о том, кто будет заботиться о ее ребенке. В работе с этой клиенткой особую роль сыграла дистанционная работа по Skype, поскольку ее проблемы лежали именно в области построения близких отношений и возможности участвовать в них. Skype позволил клиентке продолжать отдалять отношения с терапевтом, продолжая разыгрывать то же самое, что происходило в ее отношениях с мужем и другими людьми.
2. У этого клиента были неадекватные представления и ожидания от психотерапии. В ее вопросах о целях и сущности присутствовали признаки неудовлетворенности и агрессии, связанные с тем, что происходящее на сессии не соответствовало ее ожиданиям. Клиентка долгое время откладывала обращение за помощью и делала это только тогда, когда чувствовала сильную тревогу. В модели Андерсена это связано с восприятием клиентом своего психического здоровья и является предиктором преждевременного прекращения лечения: для этого клиента было важно скрывать свои чувства и справляться с трудностями самостоятельно до последнего момента, когда «проблема была под рукой». Отношения с агрессией: Агрессия как будто была удалена из выражений и тона клиента, она не замечала и не показывала ее, она не была в контакте с ней. Но в отношениях с терапевтом бессознательная агрессия присутствовала в изобилии. Это проявлялось в нападках на окружающую среду, в постоянных переносах и отменах встреч, в игнорировании сообщений.
3. Терапевтический альянс: клиент проявлял амбивалентные чувства по отношению к психотерапии, к близости, помощи и власти терапевта. Она была явно расстроена тем, что терапевт требовал от нее контакта с людьми, чтобы кто-то сидел с ребенком во время сеанса.
4. Тенденция скрывать негативные чувства была особенно актуальна для этой клиентки: как упоминалось выше, она предпочитала поддерживать «иллюзию, что все идеально». Трудности в описании чувств и значимых других могут указывать на пограничный уровень функционирования у этого клиента. Поэтому возможной стратегией для снижения вероятности срыва может быть открытое обсуждение трудностей клиента в поиске возможностей для получения психотерапевтической помощи.

Агрессия является неотъемлемой частью терапевтического процесса, поскольку агрессия является неотъемлемой частью организующей основы в жизни человека, а также неотъемлемой частью его внутреннего мира. Она как мешает, так и помогает формированию терапевтического альянса. Она появляется в терапевтических отношениях неизбежно. Оно помогает, если с ним обращаться осторожно, и если терапевт может быть одновременно контейнером и терпеливым, чтобы переносить его, не сопротивляясь и не игнорируя. Терапевт и клиент не могут видеть или слышать агрессию друг друга в терапии, что может разрушить уже сложившийся альянс. Иногда этот процесс направляется сознательно, в результате чего оба участника терапевтического процесса действуют бессознательно или по незнанию. Проявлений этого в терапевтических отношениях не избежать. Несмотря на свою повсеместную природу, она часто незаметна и сбивает с толку. Существуют всевозможные его признаки, такие как «неспособность» клиента вовремя прийти на сессию по скайпу, ношение спальной одежды перед терапевтом по скайпу, рассказ «доброго» терапевта о «злом» учителе. Высказывания могут привести к прерыванию психотерапии, неоплаченным сессиям и «забыванию» о встрече с терапевтом. Для клиента возможно выразить истинный запрос — контейнировать, принять агрессивные части без ответной ненависти — путем нападения на терапевта. Клиенты могут извлечь пользу из этого нового опыта, чтобы стать более способными справляться с «плохими», «гневными» аспектами себя, а также более адаптивными способами в различных тревожных стрессовых ситуациях. И постепенно может появиться тенденция — сначала замечать, а при длительной терапии трансформировать агрессию, которую он или она разыгрывали сначала в кабинете (acting in), а параллельно и вне кабинета (acting out), копируя агрессивное поведение своих родителей и других субъектов. По сути, агрессия — это иногда трудная, но неизбежная, а при правильном подходе — чрезвычайно важная часть работы терапевта.

Предикторами срыва психотерапии могут быть такие факторы, как социальные, культурные, экономические характеристики клиента и осведомленность терапевта о присущих им особенностях; качество предоставления услуг, начиная от способа приема клиентов и заканчивая опрятностью помещений; диагноз клиента, прогноз, его ожидания от психотерапии в плане результатов и продолжительности и т.д. Можно заметить, что помимо прямого влияния этих факторов (например, малообеспеченный человек может сэкономить достаточно денег, чтобы оплатить всего несколько сеансов), все эти факторы так или иначе связаны с терапевтическим альянсом, качество которого признается исследователями основным предиктором срыва психотерапии. Неправильное восприятие терапевтом клиента на основе любого из этих факторов приводит к агрессии, которая разыгрывает «агрессивную драму». «.

Анотация:

В статье обсуждается ранний отказ от психотерапии: факторы, вызывающие отказ, методы снижения вероятности, и особенно роль нелеченной агрессии. Даны рекомендации по лечению агрессии в психотерапевтической практике.

Ключевые слова: ранний отсев, ранний отказ от психотерапии, нелеченная агрессия, агрессия в психотерапевтической практике, снижение вероятности отсева, терапевтический альянс.