Изменение психического статуса у больных эпилепсией | Куташов В.А., Куташова Л.А.

Афазия. нейропсихологический подход

Альфазия — это потеря коммуникации (речи, языковой системы) в результате повреждения головного мозга.

Афазия вызывается различными органическими нарушениями коры головного мозга. Афазия может быть вызвана травматическими повреждениями коры головного мозга, окклюзией сосудов головного мозга (тромбоз или эмболия — закупорка оторвавшимся тромбом), нарушением мозгового кровообращения, кровоизлиянием в мозг, опухолями, воспалительными процессами мозга, ранениями мозга, нарушением питания тканей мозга при атеросклерозе, хирургическим вмешательством. Органическое поражение возникает после формирования речи. Область мозга может быть поражена в ограниченных участках (очаги) или широко распространена (разлитые поражения). Могут быть поражены как связанные с речью речевые области мозга, так и близлежащие (пограничные) неречевые области коры.

Картина афазии зависит от степени поражения (чем больше поражение, тем более выражена афазия), от локализации поражения (где поражена речевая зона, поражена ли речевая или невербальная зона), от сочетания органических и функциональных факторов, от характера повреждения мозга (этиологического фактора).

При афазии всегда есть первичный очаг органического повреждения мозга, а также вторичные системные эффекты: несоответствие в активности областей мозга, анатомически или функционально связанных с первичным очагом повреждения (так называемые диашизифеномены).

Наличие первичного очага нарушает проведение нервных импульсов, в результате чего участки мозга, связанные с первичным очагом, ухудшаются, ослабевают или перестают функционировать. Дисхизис постепенно исчезает в процессе реверсии, но системное нарушение речевой функции остается.

При афазии всегда наблюдается нарушение основных нервных процессов (возбуждение — торможение). Вокруг очага поражения формируется торможение, подавление мозговой активности. Таким образом, к основному органическому фону добавляются функциональные нарушения.

Поскольку афазия проявляется столь разнообразно, локализация поражения может быть затруднена. Фактор первичного очага, вторичных эффектов и явлений компенсации усложняет этот вопрос. После компенсации сначала восстанавливаются простые, примитивные формы речи, а затем более сложные и тонкие.

Природа повреждения головного мозга при афазии:

Клиническая картина афазии зависит от основной причины. Фазии возникают в результате травм, опухолей или сосудистых заболеваний, которые имеют разные симптомы и разное течение.

Сосудистые заболевания мозга вызывают афазию:

При цереброваскулярных заболеваниях течение афазии может зависеть от типа инсульта (геморрагический или ишемический) и степени выраженности атеросклеротического процесса.

Инсульт — это внезапное и быстрое прекращение деятельности мозга или его частей, вызванное острым нарушением кровоснабжения мозга.

Термин «геморрагический инсульт» означает кровоизлияние в мозг (обычно в полушария). В этом случае разрыв сосуда головного мозга происходит внезапно в момент эмоционального или физического стресса. Он сопровождается потерей сознания. Место кровоизлияния определяет грубые очаговые симптомы.

Он вызывается снижением мозгового кровотока вследствие атеросклероза (пациенты могут страдать сахарным диабетом, гипертонией). Пусковым механизмом, связанным с перенапряжением, является умственное и физическое перенапряжение. Чаще всего наблюдается постепенное нарастание неврологических симптомов (от нескольких часов до нескольких дней).

Фонастическая афазия возникает чаще после ишемического инсульта, чем после геморрагического. Кроме того, нарушения речи значительно хуже у лиц с ишемическим инсультом.

Тип афазии определяется не только видом инсульта, но и размером очага, его расположением, общим состоянием здоровья мозга и его дальнейшим развитием.

Афазия при травматическом повреждении головного мозга:

Чаще всего это происходит в результате поражения головного мозга. Это узконаправленный случай. На ранних стадиях травматической афазии заболевание характеризуется тотальной афазией. При тотальных нарушениях речи поражаются не только сами речевые зоны, но и граничащие с ними участки коры головного мозга. Речевое расстройство может пройти в остаточном периоде, когда повреждены участки, граничащие с речевыми зонами. Как правило, речевые нарушения остаются при наличии повреждений речевых зон, даже если они находятся в стерильной форме. При травматической афазии только на поздних стадиях, после исчезновения общемозговой симптоматики и явлений дизартрии, нарушение речи приобретает черты локального церебрального синдрома, связанного с локализацией поражения.

Афазия при опухоли головного мозга

В этом случае симптоматика и динамика афазии могут быть объяснены несколькими факторами. В зависимости от стадии заболевания афазия может быть одним из первых неврологических симптомов, особенно если опухоль расположена вблизи коры головного мозга, или может появиться позже, когда уже присутствуют другие очаговые симптомы в результате роста опухоли. Если опухоль растет, она может давить на мозг, даже если опухоль находится в другом полушарии (не доминирующем в речи).

Между доброкачественными и злокачественными опухолями могут быть различия в клинической картине и динамике афазии, а также в скорости роста опухоли. Афазия может быть вызвана различными стадиями заболевания — предоперационной, послеоперационной, остаточной, а также возможностью рецидива.

Симптоматика афазии:

Афазия охватывает широкий спектр симптомов, включая как речевые, так и неречевые нарушения. Симптоматика афазии зависит от местоположения, размера, объема, характера и причины повреждения, а также от индивидуальных особенностей пациента. Афазия имеет несколько форм, характеризующихся определенными симптомами, но можно выделить те, которые характерны для афазии в целом.

Неврологическая симптоматика:

1. Сенсорные расстройства (нарушения). У пациентов с афазией часто наблюдается кинестетическая чувствительность и различные виды агнозии (нарушения узнавания — визуальные, слуховые, тактильные и т. д.) ).

Поражение участков затылочной коры может привести к зрительной агнозии: при сохранении элементарной чувствительности пациент не может узнать объект или понять, что он видит в целом. Объектная, одновременная агнозия (пациент не способен понять группу объектов на картинке как единое целое) и т.д.

Часто при поражении затылочно-поясничной области нарушается пространственная ориентация — пространственная агнозия (пациент путает право — лево, вертикально — горизонтально) и не может выполнить действия (например, определить местоположение объекта в пространстве). В дополнение к конструктивной апраксии пациент может быть не в состоянии сделать фигуру из палочек.

Помимо зеркального письма, у пациентов с визуально-пространственными нарушениями могут быть такие тяжелые расстройства, как пальцевая и лицевая агнозия и буквенная агнозия.

Слуховая агнозия (поражение височных областей мозга) нарушает понимание речи, и пациент может не узнавать знакомые звуки, например, звуки животных. ).

При тактильной агнозии пациенты не могут узнавать знакомые предметы на ощупь (повреждение теменной области головного мозга) — астериогноз.

Расстройства движения :

Чаще всего двигательные нарушения проявляются в апраксии (нарушение волевых целенаправленных движений у больных афазией).

Виды апраксии: моторная апраксия (больной забывает простые действия) — наиболее грубая, идеомоторная апраксия (сохраняются подражательные действия, последовательность действий, входящих в сложное действие, нарушается моторная программа, больной не может по представлению показать то или иное действие), конструктивная апраксия (больной не может собрать фигуру из частей, нарисовать фигуру, нарисовать план знакомого здания) пространственная апраксия (больной не может найти свою комнату, кровать, теряется при передвижении по ранее знакомому пространству), графическая апраксия (часто сочетается с моторной апраксией, больному трудно воспроизвести написание определенных букв, нарисовать буквы), оральная апраксия (нарушения волевых движений губ, языка), ее частный случай — артикуляторная апраксия, которая может быть следующей

Кинестетические (трудности при переходе от одного сустава к другому, персеверации)
Кинестетические (измененные кинестетические ощущения от артикуляционных движений, поиск суставов, соскальзывание с одного сустава на другой, замена звуков).

Сочетание теменно-затылочных нарушений приводит к агностико-апраксическим расстройствам: нарушениям схемы тела, дезинтеграции пространственных представлений, ориентации в пространстве.

У пациентов с афазией низшие структуры мозга могут не замечать высшие. Таким образом, могут присутствовать патологические рефлексы (такие как хоботковый рефлекс, сосательный рефлекс, рефлекс Бабинского).

Психологические симптомы афазии :

Афазия не классифицируется как психическое расстройство; в целом поведение пациентов является адекватным. Однако пациенты с афазией часто страдают от таких симптомов, как нарушение мышления, нарушение памяти и внимания. Особенности мышления у пациентов с афазией изучались многими исследователями, в результате чего был сделан следующий вывод: при афазии не нарушаются речевые акты, но нарушается механизм речи, способствующий интеллектуальной деятельности. Мысли формируются с помощью речи (при лобно-динамической афазии в этом отношении наблюдается особое отношение).

Некоторые особенности нарушения мышления при афазии:

Лобная динамическая афазия характеризуется первичным интеллектуальным дефектом. Речевые нарушения отражают интеллектуальную недостаточность. Пациенты не способны анализировать даже элементарные задачи или выделять существенные связи. Отсутствует общая цель интеллектуальной деятельности, общая мотивация к решению задачи.

При семантической афазии многозвенные мыслительные операции затруднены, поскольку требуют устойчивой системы признаков слов и их удержания в процессе решения умственной задачи. У таких пациентов ограничено чувство слова, часто нарушено зрительное восприятие, пространственный гнозис и праксис. Им трудно решать задачи, требующие одновременного анализа и синтеза (например, составление целого из частей). Задачи, требующие оптико-пространственного анализа и синтеза, конструирования, ухудшаются. Поддерживается абстрактное мышление и общая стратегия мышления.

Интеллектуальные способности значительно снижены из-за эфферентной моторной афазии. Мозг работает медленно и фрагментарно. Решая задачи, пациенты испытывают трудности с пониманием требований и переключением с одного звена на другое (они застревают на отдельных задачах).

При афферентной моторной афазии когнитивные нарушения встречаются значительно реже.

Особенности сенсорной афазии тесно связаны с трудностями восприятия и запоминания конкретной формулировки задания, о котором идет речь.

Отмечается, что у пациентов с афазией наблюдается неустойчивое, быстро истощаемое внимание, нарушения памяти, сужение объема запоминания и нарушение длительности хранения информации.

Речевая симптоматика афазии:

Расстройство характеризуется «системными нарушениями речи». страдают все ее компоненты. В качестве общих характеристик расстройства можно выделить несколько афазических симптомов:

Речевые эмболы (вставки). Эмбол — это фрагмент, остаток существующей речи пациента. Пациент реагирует на все раздражители этим эмболом (или несколькими эмболами). Эмбол — это негативный симптом; он мешает восстановлению речи, тормозит ее. Причиной эмболии является инертность, застой нервных процессов.
Персеверации (персистенции) — навязчивое повторение одних и тех же элементов речи: звуков, слогов, фраз (может сопровождаться навязчивыми движениями). Они более устойчивы и выражаются в моторной афазии. При сенсорной афазии персеверации менее выражены и менее постоянны. Они имеют характер скольжения от одного звука к другому.
Парафазии — это использование одних слов или звуков вместо других. Они могут быть буквальными (звуки), вербальными (по звуковому или семантическому сходству).
Абзацы — это замены при письме, пересказы — замены при чтении.
Контаминации (смешения): неправильное воспроизведение слова, которое представляет собой сочетание, смесь элементов двух или более слов.

Речевой симптом может быть либо положительным, либо отрицательным.

Негативный исход (симптомы распада, аномальная мозговая активность):

Блокировка
Неспособность делать отдельные артикуляционные движения языком, губами по команде, при подражании
Неспособность делать серию артикуляционных движений
Неспособность воспринимать и неправильно понимать речь других
Нарушения чтения и письма
Неспособность запоминать много слов и т.д.

Положительные симптомы (основа восстановительного обучения):

Способность, даже с ошибками, делать определенные движения языком и губами по инструкции, по подражанию
Поиск артикуляции при произнесении слова
Способность воспроизводить ранее автоматизированную речь (пение любимых песен и т.д.)
Сохранение выразительной речи (частичное)
Сохранение «угаданной» речи при чтении
Готовность удерживать слова, чтобы запомнить их
Слушание речи других и т.д.

Формы афазии:

А. Лурия выделяет шесть форм афазии: акустико-гностическая и акустико-мнемическая афазия, возникающая при поражении височной коры; семантическая и афферентная моторная афазия, возникающая при поражении нижней теменной коры; эфферентная моторная и динамическая афазия, возникающая при поражении премоторной и заднелатеральной областей коры (левая у правшей).

1. Акустическая диагностическая сенсорная афазия:

После инсульта или травмы человек с сенсорной афазией теряет понимание речи: слышать речь других людей становится неразборчиво. Поскольку пациенты не осознают своих речевых проблем и не всегда имеют очевидные двигательные нарушения, они могут не знать, что они у них есть. Такие люди часто возбудимы, подвижны и красноречивы. Ближе к концу заболевания и при менее выраженных нарушениях наблюдается лишь частичное понимание речи, и человек заменяет свое точное восприятие слов догадками: он слышит один и тот же звук, когда слышит разные слова. В связи с тем, что звуковой состав инфлексий, приставок и суффиксов однороден и они чаще встречаются в потоке речи, чем звуковой состав разнокоренных слов, при сенсорной афазии корневая, то есть лексико-семантическая часть слова трудно улавливается на слух, что приводит к потере его предметной отнесенности. С другой стороны, категориальная значимость слова может восприниматься.

В некоторых случаях височные доли мозга могут поражаться одновременно, что приводит к акустико-гностической афазии, наряду с акустической агнозией. Нарушение слуха влияет не только на распознавание фонем, но и на диспозицию голосов, интонацию речи и неречевые звуки.

В результате акустико-гностической сенсорной афазии у человека нарушается слуховой контроль речи. На речь влияют многочисленные буквальные и вербальные парафазии. В ранние сроки после инсульта или травмы речь пациента может быть непонятна окружающим, поскольку она содержит беспорядочное сочетание звуков, слогов и слов, что называется «жаргонной афазией» или «речевым салатом».

Из-за нарушения фонематического восприятия повторение слов страдает вторично, и часто сначала слово автоматизируется, глобально повторяется правильно, но при прослушивании и повторении человек теряет не только звуковые компоненты слова, но и его ритмическую и мелодическую базу.

Фаза жаргона длится максимум 1,5-2 месяца и постепенно переходит в логорею (полиритмию) с выраженным аграмматизмом. В средней фазе восстановления речи буквальные пересказы встречаются реже, но вербальных пересказов много.

При сенсорной акустико-гностической афазии, наряду с правильным называнием, есть попытка объяснить значение слова или найти его через фразеологический контекст.

На более поздней стадии восстановления на первый план выходит аграмматизм, характерный для сенсорной афазии, проявляющийся в отсутствии согласования между членами предложения в роде и числе, в незаконченности высказывания, в пропусках слов, в замене существительных личными местоимениями. При сенсорной афазии инфлексии и предлоги, как правило, менее нарушены.

При чтении в речи сенсорного афазика присутствует множество буквальных парафазий. Возникают трудности с распознаванием ударения в слове, что затрудняет понимание прочитанного. Поскольку чтение включает как оптические, так и кинестетические процессы, оно остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии.

При акустической и диагностической афазии чтение и письмо нарушены в большей степени, чем письменная речь, которая непосредственно зависит от состояния слуха.

На ранней стадии после инсульта при акустико-гностической афазии нарушается не только диктовка, но и копирование слов. Восстановление сохранного зрительного контроля постепенно приводит к точному воспроизведению написания слов, но при слуховом диктанте наблюдаются удлиненные вербальные абзацы.

Если пациент страдает сенсорной акустико-гностической афазией, тяжелые нарушения счета наблюдаются только на очень ранних стадиях, поскольку счет предполагает произнесение слов в дополнение к счетным действиям.

Как быть Леди: Мотивация – что это такое: основные характеристики и виды

2. Акустико-музыкальная афазия:

Акустико-мнемические афазии характеризуются нарушением способности повторять три-четыре слова, не связанных по смыслу, но сохранением способности повторять отдельные слова. Обычно пациенты повторяют первое и последнее слова или одно слово из одной серии, объясняя это тем, что не запомнили все слова. При повторном прослушивании они не сохраняют порядок слов или пропускают некоторые из них.

Подобным образом слухо-вербальная память может быть нарушена и при других типах афазии, но при акустико-мнемической афазии это нарушение является основной проблемой, поскольку артикуляция речи и фонематический слух не нарушены. Несмотря на трудности в общении, у пациентов наблюдается повышенная речевая активность.

Нарушение удержания и торможения речевой информации приводит к трудностям в понимании длинных, многосложных высказываний из пяти-семи слов: человек может назвать или назвать не ту тему, становится акустически и механически растерянным, не может следить за лекциями или докладами, утомляется при прослушивании музыки и радиопередач.

В другом варианте акустико-мнемической афазии, так называемой оптической афазии, трудности в удержании смысловой стороны речи на слух заключаются в ослаблении и обеднении зрительных представлений объекта, в соотнесении того, что воспринимается на слух, с его зрительными представлениями. Эта слабость зрительных представлений объясняется тем, что задняя височная область примыкает к затылочной, зрительно-когнитивной области. Неполное визуальное представление объекта является результатом потери оптомнемонических процессов. Реже встречаются случаи, когда при рисовании определенных объектов упускаются детали, важные для идентификации.

При этой форме афазии экспрессивная речь характеризуется трудностями в подборе слов, необходимых для организации высказывания. Речь при акустико-мнестической афазии, как и при акустико-гностической афазии, сохраняет выраженный предикативный характер.

Слабость оптико-гностического компонента может объяснять трудности в поиске слов, что проявляется в отсутствии визуальных представлений о предмете. Семантическая размытость смысла приводит к большому количеству словесных перефразировок, малому количеству буквальных замен и слиянию двух слов в одно.

Снижение способности к называнию у пациента с акустико-мнемонической афазией может проявляться в трудностях подбора слов в собственной речи, в рассказывании историй с использованием картинок и т.д. Существительные заменяются местоимениями при пересказе истории по сюжетным картинкам, в спонтанной речи. При акустико-мнестической афазии наблюдается аграмматическое смешение глагольных и именных флексий.

По сравнению с акустико-гностической афазией, акустико-мнемическая афазия имеет большую степень полноты; в речи нет «речевого осьминога»

При акустико-мнестической афазии в письменной речи больше экспрессивных аграмматизмов, чем в устной, т.е. смешение предлогов, а также глаголов, существительных и местоимений, преимущественно в роде и числе. Написание существительных кажется более устойчивым, иногда наблюдается буквальная акустическая парафазия (смешение озвученных и безголосых фонем). При диктовке пациенты испытывают большие трудности с удержанием в аудиально-вербальной памяти предложения из трех слов. Это приводит к значительным трудностям в понимании прочитанного. Это связано с тем, что набранный текст состоит из предложений значительной длины, а запоминание прочитанного текста требует также и аудиально-вербальной памяти.

На решение арифметических примеров также могут влиять дефекты слухо-вербальной памяти.

3.Семантическая афазия :

Амнестико-семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочной области в речевом доминантном полушарии. Синтагматическая организация речи была сохранена, не наблюдалось поиска звукового состава слов, не было изменений в слухо-вербальной памяти и фонематическом восприятии.

Существуют специфические амнестические трудности в поиске нужного слова или произвольном назывании предмета, когда пациенты с трудностями в поиске лексического значения не заменяют одно слово другим, а заменяют слово целой фразой, а с другой стороны, наблюдается характерный для этой формы афазии сложный импрессивный аграмматизм (нарушение понимания сложных семантических и грамматических отношений между словами, выраженных предлогами и окончаниями).

При семантической афазии понимание языка не нарушено. Пациентам легко понять значение отдельных предлогов и разместить два предмета относительно друг друга, но они испытывают трудности с размещением трех предметов в соответствии с конкретными инструкциями. Сложнее разместить геометрические фигуры, а также логические и грамматические задачи, включая задачи со сравнительными наречиями, такими как больше — ближе, левее — правее и т.д.

Наибольшие трудности возникают при семантической афазии при решении логико-грамматических словосочетаний, передающих «коммуникативные отношения» типа «брат отца», «брат отца», которые можно решить только путем отнесения их к определенным семантическим категориям «дядя-брат-отец».

Пациенты также испытывают трудности с синтаксическими конструкциями, выражением причинно-следственных, временных и пространственных отношений, а также с дефисом и причастиями.

Нарушенная способность понимать метафоры, пословицы, поговорки, крылатые слова и переносные значения — это симптом семантической афазии.

Недостаток словарного запаса заметен в редко используемых прилагательных, наречиях, описательных предложениях, причастиях и деепричастиях.

Человек с этой формой афазии использует меньше сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, а также реже употребляет прилагательные.

Семантическая афазия характеризуется грубыми ошибками счета. Пациент путает направления действий при решении арифметических примеров, испытывает трудности с переходом через запятую. Нарушается понимание прочитанного.

4. Афферентная моторная афазия :

Кинестетическая моторная афазия афферентной конечности связана с повреждением вторичных областей постцентральной и нижней коры, которые лежат позади центральной (Роландовой) борозды.

Согласно А. Р. Лурия, существуют две различные формы афферентной кинестетической моторной афазии. При первой из них артикуляционный аппарат движется беспорядочно, так как наблюдаются одновременные движения различных компонентов и полное отсутствие ситуативной речи с грубо выраженным нарушением. Во-вторых, может наблюдаться «проводниковая афазия», при которой сохраняется ситуативная, клишированная речь, но уменьшаются повторы, называние имен и другие волевые типы речи. Известное как афферентная кинестетическая моторная афазия, это расстройство заключается в нарушении способности различать способ артикуляции и одновременного синтеза звуковых и слоговых комплексов внутри слова.

Когда артикуляционный аппарат сильно поражен афферентной кинестетической моторной афазией, спонтанная речь отсутствует. Если вы попытаетесь произвольно повторить звуки, вы столкнетесь с хаотичными движениями губ и языка, а также с буквальными заменами.

Эта афазия проявляется в трудностях декодирования сложных слоговых структур. У пациентов закрытые слоги делятся на два открытых, кластеры согласных разделяются, а согласные звуки опускаются.

По мере восстановления произносительной стороны речи синтагматическая часть речевого высказывания сохраняется. В некоторых случаях могут оставаться легкие артикуляторные шумы, напоминающие в одних случаях дизартрию, в других — легкий иностранный акцент, выражающийся не в изменении интонации, а в медлительности и искусственности произношения слов, глухости звонких и отсутствии мягких согласных, в редких буквальных парафазиях.

В начале афферентной афазии могут быть серьезные ограничения в понимании речи.

У пациентов с афферентной кинестетической моторной афазией период значительного непонимания речи обычно длится несколько дней после инсульта, после чего у них быстро восстанавливается понимание ситуативной речи.

Пациенты в течение длительного времени испытывают специфические проблемы с пониманием. К ним относятся вторичные нарушения фонематического слуха. Возникают трудности в распознавании на слух слов, звуки которых имеют общие характеристики с точки зрения расположения и способа артикуляции. Эти трудности фонематического анализа проявляются в письме. Трудности с пониманием слов усугубляются, когда пациент пытается их произнести, т.е. это в основном расстройство кинестетического контроля.

Наряду с артикуляторными нарушениями, связанными с нечеткостью слухового восприятия речи, трудности могут представлять и лексические средства языка, передающие сложные пространственные отношения. К ним относится, прежде всего, типичный для этой формы афазии препозиционный аграмматизм: при сохранном понимании отдельных предлогов наблюдается неспособность пространственно определить местоположение трех объектов.

Глаголы с приставками, которые не только пространственны по своей природе, но и имеют несколько значений, представляют значительные проблемы для понимания. Особенно трудно понять значение косвенных падежей личных местоимений.

Афферентная кинестетическая моторная афазия связана с некоторыми нарушениями чтения и письма в зависимости от уровня апраксии артикуляционного аппарата. Нарушение чтения и письма наиболее выражено при тяжелой апраксии всего артикуляционного аппарата. В процессе преодоления неспособности к обучению восстанавливаются также чтение и письмо. Восстановление внутреннего чтения может опережать восстановление письменной речи. При написании слов под диктовку, назывании предметов в письменном виде или попытке письменного общения с другими людьми проявляются все артикуляторные трудности. много буквальных пересказов, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропущены согласные.

При втором варианте афферентной кинестетико-моторной афазии пациенты испытывают трудности с соблюдением порядка букв в слове, зеркально отражают слова, опускают гласные или пишут сначала все согласные, а затем гласные.

Когда речь идет о грубой афферентной кинестетической моторной афазии, может наблюдаться диссоциация между полным отсутствием устной речи и некоторым сохранением письменной речи, которая обеспечивает общение с другими людьми.

5. эфферентная моторная афазия:

Движение линейно и временно координируется премоторной корой. Цепочки звуков и слогов в слове, слова в предложении формируются по жесткому закону соподчинения.

Аффективная моторная афазия возникает при поражении передних ветвей левой средней мозговой артерии. Обычно она сопровождается кинетической апраксией, которая проявляется в трудностях обучения и воспроизведения двигательной программы.

В результате повреждения премоторных отделов мозга возникают звуковые транспозиции, слоговые транспозиции и лингвистическая персеверация.

После поражения в случае тяжелой эфферентной моторной афазии собственная речь может отсутствовать полностью.

Это проявляется не как трудности с повторением отдельных звуков, а скорее как неспособность повторить серию звуков или слогов. Если функция называния полностью отсутствует, первый слог подсказанного слова либо автоматически заканчивается, либо заменяется другим словом, начинающимся с того же слога.

Отдельные слова, в силу их инертности, могут быть загрязнены из-за переноса слогов между словами.

Один из вариантов экспрессивного аграмматизма возникает, когда пациент спонтанно восстанавливает речь: пропускаются глаголы и предлоги, а также инфлексии существительных. В более легких случаях глаголы могут быть перенесены в конец предложения.

В третьем варианте такого грубого аграмматизма не наблюдается, но выявлена крайняя инертность в выборе слов, отмечены длительные паузы, персеверации, вербальные парафазии и расширенное произношение слов.

При эфферентной моторной афазии аграфия выражена ярко: слова и фразы можно записать только при слоговом произнесении. В тяжелых случаях невозможно не только правильно написать слово, но и собрать его из уже подобранных букв алфавита. Несмотря на перестановку букв, даже очень короткая перестановка не приводит к желаемому порядку букв. Пациенты с легкой формой заболевания могут записывать слова на слух, пропуская гласные и согласные, перегруппировывая буквы и слоги.

На более поздних стадиях восстановления аграмматизм выявляется в виде трудностей при соединении слов в предложение. Перепутаны падежные и родовые окончания. Пациенты с этой формой афазии испытывают большие трудности в преодолении аграмматизма в письменной речи.

В самых тяжелых случаях чтение угадывается, возможно отображение определенного письменного слова и подпись картинками. Эти нарушения письма и чтения обусловлены распадом способности программировать звучание и состав букв в слове.

Несмотря на способность читать отдельные слова и короткие предложения, трудно понять сложные предложения, особенно те, которые имеют сложное синтаксическое строение.

При эфферентной моторной афазии наблюдается нарушение понимания, которое заключается в инертности речевой деятельности, задержке формирования «чувства языка» и нарушениях предикативной функции внутренней речи.

Симптомы грубой эфферентной афазии включают персеверации при выполнении простых инструкций. Если говорить с большими паузами, то можно описать конкретные части тела. Однако персеверации могут возникать при выполнении заданий, связанных с показом картинок, частей тела и лиц. Вторично страдает способность вспоминать аудиовизуальную информацию.

Не хватает понимания переносного значения метафор и пословиц.

6. Динамическая афазия :

Полушарное расстройство, при котором поражена часть левого доминантного речевого полушария, например, части третьего функционального блока — блока активации, регулирования и планирования речевой деятельности.

В этом случае афазии имеются два основных дефекта речи: трудность развития активного высказывания и иногда полная неспособность. Наблюдается не только аномалия речи, но и общая спонтанность, безынициативность, а также выраженная эхолалия, а иногда и диспраксия.

Степень нарушения коммуникации при динамической афазии различна: от полного отсутствия высказывания до некоторой степени нарушения речевой коммуникации. Динамическая афазия является результатом нарушения внутреннего программирования высказывания, что проявляется в трудностях планирования отдельных фраз. Речевая стимуляция необходима пациентам. В их речи отсутствует аграмматизм, а синтаксическая структура примитивна.

Одним из основных симптомов динамической афазии является нарушение спонтанно возникающих высказываний. Произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты рассказа, а его основные смысловые связи не выделяются.

В левой лобной доле поражения более обширны и демонстрируют нарушение формирования сложных мотивов, намерений и программ поведения, отсутствие интереса к окружающей среде, отсутствие формулирования просьб и задавания вопросов. Спонтанная речь может отсутствовать. Тяжелое нарушение диалогической речи приводит к эхолалии при повторении вопросов.

В более легких случаях часть вопроса говорящего заимствована из экологии и имеет правильную грамматическую форму. В речи много настойчивости.

При легкой степени динамической афазии понимание элементарной ситуативной речи, особенно предъявляемой в несколько замедленном темпе, с паузами между инструкциями, остается сохранным. Однако при ускорении темпа выполнения заданий, при показе предметных картинок или частей лица могут наблюдаться персеверации, трудности в быстром нахождении предмета и псевдонарушение понимания значения слова.

При выраженной динамической афазии, как и при эфферентной моторной афазии, нарушено чувство языка. Сложные фразы, особенно инвертированные, и предложения, требующие перестановки частей речи, трудно понять.

Как правило, эти трудности с пониманием сложных высказываний являются результатом недостаточной активности со стороны пациентов, фиксации на значениях отдельных элементов, нарушения способности понимать грамматические механизмы языка.

При динамической афазии сохраняется чтение и письмо и выполняется функция восстановления плана речи.

При динамической афазии счет сохраняется, даже если экспрессивная речь в значительной степени дезинтегрирована. Из-за этой формы афазии сильно страдает способность решать арифметические задачи, требующие построения планов действий.

В результате травм или цереброваскулярных нарушений, затрагивающих смежные речевые области или множественные очаги повреждения, нередко встречаются пациенты с так называемой «сложной афазией»: афферентно-афферентной, эфферентной с динамическим компонентом, сенсомоторной афазией и др. В случае «сложных» афазий в первую очередь следует лечить расстройства меньшей степени тяжести.

Афазия — это нарушение устоявшейся речи (речевой, языковой системы), вызванное локальным повреждением головного мозга.

Афазия вызывается различными органическими заболеваниями коры головного мозга. Афазия может быть результатом травматических повреждений коры головного мозга, обструкции сосудов головного мозга (тромбоз или эмболия — закупорка смещенным тромбом), нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг, опухолей, энцефалита, язвы мозга, разрушения тканей мозга атеросклерозом и хирургического вмешательства. Органические изменения происходят после формирования речи. Поражения могут затрагивать ограниченные участки мозга (очаги) или большие участки (диффузные поражения). Могут быть поражены как участки мозга, непосредственно участвующие в речи, так и смежные (пограничные) участки коры, которые не являются речевыми.

Как быть Леди: Харассмент это безнаказанность агрессора или домогательство

При афазии всегда имеется первичный очаг органического поражения мозга, а также вторичные системные последствия: наступает рассогласование в деятельности зон мозга, анатомически или функционально связанных с первичным очагом повреждения (так называемые явления дисхизии).

Первичный очаг нарушает проводимость нервных сигналов, что приводит к нарушению, ослаблению или прекращению реакции мозга на первичный очаг. Выход из процесса заболевания обычно приводит к исчезновению явления дисхизиса, но системное нарушение речевой функции сохраняется.

При афазии основные процессы нервной системы всегда изменены (возбуждение и торможение). Вокруг очага поражения активность в мозге тормозится. Таким образом, функциональные нарушения будут соотноситься с органическим фоном.

Поскольку картина афазии может быть очень разнообразной и сложной, бывает трудно определить место поражения. Помимо первичного очага и вторичных эффектов, наблюдаются также явления компенсации. При компенсации сначала восстанавливаются простые, примитивные формы речи, затем более сложные и тонкие.

Афазия возникает в результате повреждений мозга следующих типов:

Фасции имеют различные клинические проявления в зависимости от их этиологии. Фасции возникают в результате травм, опухолей или сосудистых заболеваний, которые имеют различные симптомы и различное течение.

Афазия, вызванная церебральными сосудистыми заболеваниями:

При цереброваскулярных заболеваниях течение афазии может зависеть от типа инсульта (геморрагический или ишемический) и степени распространения атеросклеротического процесса.

Инсульт вызывает внезапное или очень быстрое прекращение деятельности мозга или его частей из-за острого нарушения кровоснабжения мозга.

Геморрагический инсульт — это кровоизлияние в мозг (чаще всего в большие полушария). В результате разрыва сосуда головного мозга он возникает внезапно, обычно в моменты стресса или эмоционального потрясения. Оно сопровождается потерей сознания. Место кровоизлияния определяет грубые очаговые симптомы.

У пациента также может быть сахарный диабет или гипертония. Ишемический инсульт возникает при снижении мозгового кровотока в результате атеросклероза. Психическое и физическое переутомление являются провоцирующими факторами. Чаще всего наблюдается нарастание неврологических симптомов в течение нескольких часов — 2-3 дней.

Афазия чаще возникает при ишемии, чем при геморрагическом инсульте. Нарушение речи также значительно тяжелее в случаях ишемического инсульта.

Афазия во многом определяется не только типом инсульта, но и размером очага, его локализацией, общим состоянием мозга и тем, как быстро прогрессирует болезнь.

При травматическом повреждении мозга возникает афазия:

Чаще всего он связан с очаговыми поражениями головного мозга. Очаг в этом случае узко ограничен. Травматическая афазия на первой стадии проявляется в виде тотальной афазии. Наблюдается тотальное нарушение речи не только при поражении самих речевых зон, но и участков коры головного мозга, граничащих с речевыми зонами. В резидуальном периоде нарушения речи могут исчезать при повреждении участков, граничащих с речевыми зонами. В тех случаях, когда речевые зоны травмированы, даже в стерильной форме, речевые нарушения, как правило, сохраняются. На поздних стадиях травматической афазии, после исчезновения общемозговых симптомов и дизартрии, речевые нарушения приобретают локальные церебральные признаки, связанные с местом поражения.

Афазия при опухоли мозга

На симптомы и динамику афазии в этом случае влияют несколько факторов. Афазия может появляться на разных стадиях заболевания, может быть одним из первых неврологических симптомов, если опухоль расположена близко к коре головного мозга, может возникать как осложнение при прогрессирующем росте опухоли. Если опухоль растет, она может давить на мозг, даже если опухоль находится в другом полушарии (не доминирующем в речи).

Афазия может варьироваться от человека к человеку в зависимости от характера опухоли: доброкачественная или злокачественная, и скорости ее роста. Кроме того, афазия может варьироваться в зависимости от стадии заболевания: предоперационной, послеоперационной, остаточной, а также от возможности рецидива.

Симптоматика афазии:

Афазия, как комплекс расстройств, охватывает широкий спектр речевых и неречевых нарушений. Ее симптомы зависят от места локализации поражения, его массивности, причины и характера повреждения, а также от возраста и индивидуальных особенностей пациента. Различные формы афазии имеют свои симптомы, но в целом можно выделить следующие симптомы афазии.

Неврологические симптомы: ..:

Расстройства сенсорной системы (сенсорные нарушения). У людей с афазией отмечается высокая частота нарушений кинестетического чувства и различных видов агнозии (нарушений узнавания — зрительного, слухового, тактильного и т. д. ).

Повреждение затылочной коры может привести к зрительной агнозии: пациент может сохранять элементарную чувствительность, но не способен распознать объект при зрительном восприятии или понять композицию картины в целом. Пациент, страдающий зрительной агнозией, не способен воспринимать группу объектов, сюжет картины в целом или любую их комбинацию.

У пациента с дисфункцией затылочно-поясничной области может быть нарушена пространственная ориентация. Это известно как пространственная агнозия, которая часто сопровождается пространственной апраксией (пациент путает правое с левым, вертикаль с горизонталью, не может выполнить какое-либо действие — придать положение и т.д.). Другим симптомом является строительная апраксия (пациент не может собрать фигуру из палочек).

Можно заметить, что пациенты с визуально-пространственными расстройствами пишут в зеркалах или имеют такие тяжелые признаки, как агнозия пальцев и лиц, агнозия букв.

В случаях слуховой агнозии (поражения височных областей мозга) нарушается понимание речи, а в тяжелых случаях пациент не может распознать знакомые звуки (голоса животных и т. д.). ).

Астериогноз — это состояние, при котором пациенты не узнают знакомые предметы на ощупь (поражения теменных областей мозга).

Двигательные расстройства :

Когда пациенты с афазией страдают от нарушений в двигательной сфере, очень часто встречается апраксия (нарушение целенаправленных движений).

Виды апраксии: моторная апраксия (больной забывает простые действия) — наиболее грубая, идеомоторная апраксия (сохраняются подражательные действия, последовательность действий, входящих в сложное действие, нарушается моторная программа, больной не может по представлению показать то или иное действие), конструктивная апраксия (больной не может собрать фигуру из частей, нарисовать фигуру, нарисовать план знакомого здания), пространственная апраксия (пациент не может найти свою комнату, кровать, теряется при передвижении по ранее знакомому пространству), графическая апраксия (часто сочетается с моторной апраксией, пациент с трудом воспроизводит написание определенных букв, рисует буквы), оральная апраксия (нарушения волевых движений губ, языка), ее частный случай — артикуляторная апраксия, которая может быть следующей

Кинестетические (трудности с переходом от одной артикуляции к другой, персеверации)
Кинестетические (измененные кинестетические ощущения артикуляционных движений, поиск артикуляции, скольжение от одной артикуляции к другой, замены звуков).

Агностико-апраксические расстройства возникают при сочетании теменно-затылочных нарушений: нарушения схемы тела, распада пространственных представлений и нарушения ориентации в пространстве.

Пациенты с афазией могут иметь патологические рефлексы (хоботковый рефлекс, сосательный рефлекс, рефлекс Бабинского), поскольку у них может отсутствовать влияние высших структур мозга на низшие.

Психологические проявления афазии

Поведение пациентов, страдающих афазией, не свидетельствует о психическом расстройстве в целом. Тем не менее, многие пациенты, страдающие от афазии, также страдают от нарушений мышления, проблем с памятью и вниманием. При афазии исследователи выявили два аспекта мышления, которые подвергаются изменениям: общие способности мозга и способность реализовывать интеллектуальную деятельность через речь. Формирование мыслей с помощью речи крайне важно (и при лобно-динамической афазии к этому вопросу применяется уникальный подход).

Нарушение мышления при различных типах афазии имеет свои особенности:

Интеллектуальный дефект отличает лобную динамическую афазию от других форм. Дефект речи свидетельствует об интеллектуальной недостаточности. Зачастую пациенты не могут проанализировать даже простые задачи или выделить отношения, которые их связывают. Отсутствует мотив интеллектуальной деятельности, общая цель решения задачи.

При семантической афазии трудно выполнять сложные многозвенные мыслительные операции, требующие устойчивой системы словесных следов. У таких больных сужено значение слов, часто нарушено зрительное восприятие, пространственный гнозис и праксис. Они испытывают трудности при решении задач, требующих одновременного анализа и синтеза (например, составление целого из частей). Им трудно выполнять оптико-пространственный анализ и синтез, конструировать. Абстрактное мышление и общая стратегия мышления сохранны.

Эфферентная моторная афазия характеризуется нарушением интеллектуальной функции. Мозг работает медленно и фрагментарно. Им трудно уловить условия задачи и перейти от одного этапа к другому в процессе ее решения (они застревают на отдельных операциях).

При афферентной моторной афазии нарушение мышления менее выражено.

Когнитивные трудности при сенсорной афазии обусловлены трудностями восприятия формулировки задачи и ее вспоминания.

У фонических больных часто наблюдается истощение внимания, нарушения памяти, сужение ее объема, потеря прочности удержания информации.

Речевая симптоматика афазии:

Афазия — это системное расстройство языка, т.е. поражаются все его компоненты. Можно выделить специфические афазические симптомы, характерные для расстройства в целом:

Речевые эмболы (вставки). Эмбол — это фрагмент, остаток существующей речи пациента. Пациент реагирует на все раздражители этим эмболом (или несколькими эмболами). Эмбол — это негативный симптом; он мешает восстановлению речи, тормозит ее. Причиной эмболии является инертность, застой нервных процессов.
Персеверации (персистенции) — навязчивое повторение одних и тех же элементов речи: звуков, слогов, фраз (может сопровождаться навязчивыми движениями). Они более устойчивы и выражаются в моторной афазии. При сенсорной афазии персеверации менее выражены и менее постоянны. Они имеют характер скольжения от одного звука к другому.
Парафазии — это использование одних слов или звуков вместо других. Они могут быть буквальными (звуки), вербальными (по звуковому или семантическому сходству).
Абзацы — это замены при письме, пересказы — замены при чтении.
Контаминации (смешения): ошибочное воспроизведение слова, которое представляет собой сочетание, смесь элементов двух или более слов.

Мы делим симптомы речи на негативные и позитивные.

Следующие симптомы являются негативными (симптомы распада, аномальной активности мозга):

Эмболии
Контаминации
Неспособность выполнять отдельные артикуляционные движения языком, губами по инструкции, по подражанию
Неспособность выполнять серию артикуляционных движений
Невосприятие и непонимание речи других людей
Неспособность писать и читать
Неспособность запомнить несколько слов и т.д.

Положительные симптомы (основа для восстановительного обучения) :

Способность, даже с ошибками, делать определенные движения языком и губами по инструкции, по подражанию
Поиск артикуляции при произнесении слова
Способность воспроизводить ранее автоматизированную речь (петь любимые песни и т.д.)
Сохранение экспрессивной речи (частичное)
Сохранение «угадывания» при чтении
Готовность записывать слова, чтобы запомнить их
Слушание речи других и т.д.

Формы афазии:

1. акустическая диагностическая афазия:

На ранних стадиях сенсорной афазии после инсульта или травмы происходит полная потеря понимания речи: речь других людей становится неразборчивой. Поскольку большинство пациентов не понимают, как говорят другие, и редко наблюдаются явные двигательные проблемы, наличие речевого расстройства часто остается незамеченным. Их чертами могут быть возбудимость, подвижность и красноречие. При менее тяжелом расстройстве наблюдается лишь частичное непонимание речи, при котором точное восприятие слов заменяется догадками: разные слова воспринимаются таким человеком одинаково. Поскольку инфлексии, префиксы и суффиксы однородны и встречаются в речи чаще, чем звуковой состав разнокорневых слов, при сенсорной афазии корень, то есть лексико-семантическую часть слова, трудно уловить на слух, что приводит к потере его предметной отнесенности. Хотя слово неоднозначно, его можно понимать категорично.

В некоторых случаях одновременно могут поражаться височные доли мозга, что приводит к акустико-гностической афазии, наряду с акустической агнозией. Помимо фонематического слуха, искажается тембр голоса, интонация речи и неречевые звуки.

При акустико-гностической сенсорной афазии слуховой контроль речи нарушается из-за нарушения фонематического восприятия голоса говорящего. Это вызывает многочисленные буквальные и вербальные парафазии в речи. После инсульта или травмы речь пациента может представлять собой беспорядочные серии звуков, слогов и слов, непонятных для окружающих, что обычно называют «жаргонной афазией» или «речевым салатом».

Из-за нарушения фонематического восприятия повторение слов страдает вторично, и часто сначала слово автоматизируется, глобально повторяется правильно, но при прослушивании и последующих попытках повторить его человек теряет не только звуковые компоненты слова, но и его ритмическую и мелодическую основу.

Жаргонафазия длится не более 1,5-2 месяцев, уступая место логорее (многоязычию), характеризующейся выраженным аграмматизмом. Буквальные парафазии встречаются реже на средней стадии восстановления речи, но вербальные парафазии встречаются чаще.

Наблюдения за номинативной функцией при сенсорной акустико-гностической афазии показывают попытки объяснить значение слов и определить их местонахождение через фразеологический контекст.

На более поздней стадии восстановления на первый план выходит аграмматизм, характерный для сенсорной афазии, проявляющийся в отсутствии согласования между членами предложения в роде и числе, в незаконченности высказывания, в пропусках слов, в замене существительных личными местоимениями. При сенсорной афазии существительные и предлоги искажаются в меньшей степени.

В речи пациентов с сенсорной афазией много буквальных парафазий. Трудно определить ударение в разных словах, что затрудняет понимание прочитанного. Чтение, однако, остается наиболее сохранной функцией при сенсорной афазии, поскольку оно осуществляется как с помощью оптического, так и кинестетического контроля.

Письменная речь при акустико-гностической афазии нарушена в большей степени, чем чтение, и напрямую связана с состоянием фонематического слуха.

После инсульта при тяжелой слухоречевой афазии на ранней стадии нарушается как запись под диктовку, так и копирование слов. Когда постепенно устанавливается сохранный оптический контроль, можно добиться невероятно точного копирования буквенного состава слова, но при слуховых диктовках в течение длительного времени возникают литеральные абзацы.

При сенсорной акустико-гностической афазии на ранних стадиях могут наблюдаться серьезные проблемы со счетом, поскольку для счета требуется произнесение терминов.

2.Акустико-мануальная афазия:

При фонологическо-мнемонической афазии способность человека повторять одно слово относительно сохранна, в то время как способность повторять три-четыре слова, не связанных между собой, нарушена. Большинство пациентов повторяют первое и последнее слово или, в более тяжелых случаях, только одно слово из серии, объясняя это тем, что они еще не знают всех слов. Они также не сохраняют ни одну из последовательностей или пропускают одну из них при повторном прослушивании.

Как быть Леди: Сенситивный тип личности: особенности и характеристики психотипа

Слухо-вербальная память нарушается и при других формах афазии, но при акустико-мнемической афазии это основная проблема, поскольку и фонематический слух, и артикуляционные способности сохранены. Коммуникативные трудности компенсируются повышенной речевой активностью.

Нарушение объема запоминания речевой информации, ее замедление приводит к трудностям понимания длинных, многослоговых высказываний, состоящих из пяти-семи слов: человек может указать или назвать не тот предмет, у него возникает акустико-мнестическая дезориентация, он не может присутствовать на докладах, лекциях, устает при прослушивании музыки и радиопередач.

При другом варианте акустико-мнемической афазии, так называемой оптической афазии, трудности в удержании смысловой стороны речи на слух заключаются в ослаблении и обеднении зрительных представлений об объекте, в соотнесении воспринимаемого на слух с его зрительными представлениями. Задние височные отделы прилегают к зрительным когнитивным отделам, что может объяснить слабость зрительных представлений. Когда опто-мнемические процессы снижены, возникает неполное зрительное представление объекта. При рисовании тех или иных объектов упускаются, недорисовываются детали, жизненно важные для их идентификации.

При афазии экспрессивной речи возникают трудности с подбором слов, необходимых для организации предложения. При акустико-мнемонической афазии также очевидно, что речь сохраняет сильное предикативное качество.

Это связано с отсутствием визуального представления предмета, неадекватным оптико-агностическим компонентом. Слова теряют свое значение при семантическом сочетании, что приводит к многочисленным перефразировкам, немногочисленным буквальным заменам и смешению двух слов.

Проблема номинативной функции речи при акустико-мнемической афазии проявляется в трудностях называния, трудностях подбора слов в собственной речи, трудностях рассказывания историй по картинкам и т.д. Если вы рассказываете историю, пересказывая текст и используя серию сюжетных картинок, вместо существительных будут использоваться местоимения. Наиболее очевидным симптомом акустико-мнестической афазии является чередование глагольных и именных флексий.

В отличие от акустико-гностической афазии, акустико-мнемическая афазия характеризуется большей полнотой, и в ней нет «речевого осьминога»

Как и при экспрессивной дислексии, экспрессивный аграмматизм обычно возникает при акустико-мнемических афазиях. смешение предлогов, а также глаголов, существительных и местоимений, главным образом в роде и числе, более выражено в письменной речи, чем в устной. Создается впечатление, что номинативная сторона письменной речи сохраняется лучше, чем вербальная. К сожалению, иногда встречаются акустические парафазии, при которых смешиваются звонкие и глухие фонемы. При диктовке пациенты с трудом удерживают в слуховой и вербальной памяти даже трехсловную фразу. Проблемы с пониманием текста являются серьезной проблемой. Отчасти это связано с тем, что набранный текст состоит из предложений, которые обычно имеют значительную длину, а также с тем, что чтение требует как слуховой, так и вербальной памяти.

Проблема со слуховой вербальной памятью может также негативно повлиять на решение арифметических задач.

3. семантическая афазия :

Амнестико-семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочной области доминантного речевого полушария. Сохраняется плавная синтагматическая организация речи, отсутствует поиск звукового состава слов, нет явлений снижения слухо-вербальной памяти или нарушений фонематического восприятия.

Существуют специфические амнестические трудности в поиске нужного слова или произвольном назывании предмета, когда пациенты с трудностями в поиске лексического значения не заменяют одно слово другим, а заменяют слово целой фразой, а с другой стороны, наблюдается сложный импрессивный аграмматизм, характерный для этой формы афазии (нарушение понимания сложных семантических и грамматических отношений между словами, выраженных предлогами и окончаниями).

При семантической афазии понимание общих фраз, передающих «связь событий», сохранено. Несмотря на понимание отдельных предлогов, пациенты испытывают трудности с размещением трех предметов в соответствии с инструкцией. Они свободно размещают два предмета относительно друг друга, но с трудом расставляют три предмета в соответствии с инструкцией. Несмотря на трудности в расстановке геометрических фигур, они также испытывают трудности в решении логических и грамматических задач, понимании сравнительных словосочетаний с наречиями, такими как больше — ближе, левее — правее и т.д.

Наибольшие трудности возникают в случае семантической афазии при разрешении логико-грамматических комбинаций слов, передающих «реляционную связь», таких как «брат отца», «отец брата», которые могут быть разрешены только путем обращения к определенным семантическим категориям «дядя-брат-отец».

Кроме того, пациентам трудно понять сложные синтаксические конструкции, передающие причинно-следственные, временные и пространственные отношения, а также дефисы и причастия.

При семантической афазии сложно понять метафоры, пословицы, поговорки, крылатые слова и переносные значения.

Разнообразие слов скудное, о чем свидетельствует редкое использование прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастий и деепричастий.

Афазия, проявляющаяся таким образом, характеризуется отсутствием сложных и сложносочиненных предложений, отсутствием прилагательных и использованием бедных синтаксических моделей.

При семантической афазии наблюдается большое количество грубых счетных ошибок. Решая арифметические задачи, больные склонны путать направление действия, а передача десятичной дроби затруднена. Возникают трудности с пониманием текста задач.

4. Афферентная моторная афазия :

Часто афферентная кинестетическая моторная афазия возникает в результате поражения вторичных, постцентральных и нижних областей коры, расположенных за центральной (Роландовой) бороздой.

A. Р. Лурия отмечает, что существует два типа афферентной кинестетической моторной афазии. Это расстройство характеризуется пространственными, одновременными движениями артикуляционных органов при грубо выраженном отсутствии ситуативной речи. Клинически это расстройство называют «проводниковой афазией», поскольку оно включает значительное сохранение ситуативной, клишированной речи наряду со сниженной способностью повторять, называть имена и выполнять другие волевые действия. Как вариант афферентной кинестетической моторной афазии, это расстройство характеризуется неспособностью выбирать режимы артикуляции и производить звуковые и слоговые комплексы одновременно.

Первый вариант афферентной кинестетической моторной афазии вызывает апраксию артикуляционного аппарата, что приводит к отсутствию спонтанной речи. Звуки повторяются случайным образом, что приводит к хаотичным движениям губ, языка и буквенным заменам.

Страдающие афферентной кинестетической моторной афазией отмечают трудности с анализом сложных слоговых структур. Пациенты делят закрытые слоги на два открытых, разделяют кластеры согласных в слоге и пропускают согласные звуки.

По мере восстановления произносительной стороны речи выявляется синтагматическая сторона речевого высказывания. В одних случаях могут оставаться легкие артикуляторные шумы, напоминающие в одних случаях дизартрию, в других — легкий иностранный акцент, выражающийся не в изменении интонации, а в медлительности и искусственности произношения слов, глухости звонких и отсутствии мягких согласных, в редких буквальных парафазиях.

Афферентная афазия может характеризоваться серьезным нарушением понимания речи в начале после травмы или инсульта.

У пациентов с афферентной кинестетической моторной афазией наблюдается короткий период значительного непонимания устной речи (от одного до нескольких дней после инсульта), после чего они очень быстро восстанавливают понимание ситуативной устной речи.

У пациентов в течение длительного времени наблюдаются специфические особенности нарушений обучения. Нарушения фонематического слуха являются вторичными по отношению к первичным нарушениям слуха. Уху трудно распознавать слова со звуками, сходными по точке и способу артикуляции. В письменной речи пациенты отражают эти трудности в фонематическом анализе. Пациент, испытывающий трудности с пониманием слов, с еще большей вероятностью будет испытывать трудности с их произношением, поскольку это включает в себя повреждение кинестетического контроля.

При афферентной кинестетической моторной афазии наблюдаются не только артикуляторные нарушения, вызывающие нечеткость слухового восприятия, но и трудности с пониманием лексических средств, передающих сложные пространственные ассоциации. Во-первых, для этой формы афазии характерен препозиционный аграмматизм: хотя способность распознавать три объекта в пространстве сохранена, способность понимать значение отдельных предлогов нарушена.

Трудности в понимании причинных глаголов с приставками усугубляются их многозначностью в дополнение к пространственной характеристике. Особые трудности возникают при понимании значения личных местоимений, используемых в косвенных падежах.

При кинестетической афферентной моторной афазии степень нарушения чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. При тяжелой апраксии всей артикуляционной системы наиболее сильно страдают чтение и письмо. Восстановление чтения и письма происходит параллельно с прохождением. Внутреннее восстановление навыков чтения может превышать восстановление навыков письменной речи. При диктовке слов, письменном назывании предметов или попытке письменного общения с другими людьми отражаются все артикуляционные трудности, т.е. имеется много буквальных пересказов, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, а также пропуски согласных.

При втором варианте афферентной кинестетической моторной афазии пациенты с трудом запоминают порядок букв, переписывают слова в обратном порядке, пропускают гласные или пишут сначала все согласные.

Грубая афферентная кинестетическая моторная афазия может привести к некоторой потере устной речи и сохранению письменной речи для общения.

5.Эфферентная моторная афазия :

Движение координируется линейно и темпорально премоторной корой. В сочетании с жестким законом соподчинения формируются синтагматические цепочки звуков и слогов в слове, слов в предложении.

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении передних ветвей левой средней мозговой артерии. Обычно она сопровождается кинестетической апраксией, которая проявляется трудностями в усвоении и воспроизведении двигательной программы.

Патологическая инертность премоторных областей мозга вызывает звуковые, слоговые и лексические транспозиции и персеверации, вызванные повреждением мозга.

На ранних стадиях эфферентной моторной афазии может отсутствовать собственная речь.

Афазия артикуляционного аппарата проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в трудностях повторения серии звуков или слогов. Если функция называния отсутствует полностью или если после первого слога появляется другое слово, начинающееся с того же слога, то происходит либо автоматическое окончание, либо слово проскальзывает в другое.

Из-за инертности отдельных слов контаминация может происходить в результате переноса слогов из предыдущего слова.

Один из вариантов экспрессивного аграмматизма возникает, когда пациент спонтанно восстанавливает речь: пропускаются глаголы и предлоги, а также инфлексии существительных. В более легком случае глагол переносится в конец предложения.

В третьем варианте нет грубого аграмматизма, но высказывание состоит из длинных пауз, персевераций, словесных пересказов и затянутого произнесения.

Существует несколько типов эфферентной моторной афазии, включая выраженную аграфию: слово можно написать, только если оно произносится по слогам. Когда алфавит урезан, невозможно не только написать слово, но и собрать его из выделенных букв. Несмотря на перестановку букв, даже очень короткая перестановка не приводит к желаемому порядку букв. В более легких случаях пациенты могут заново собирать буквы и слоги на слух, добавляя гласные и согласные, а также недостающие буквы и согласные.

Аграмматизм обычно проявляется при самостоятельном составлении текста на поздних стадиях восстановления, в результате трудностей с координацией слов в предложении. Инфлексии смешиваются как по падежам, так и по полу. При таком виде афазии аграмматизмы в письменной речи могут быть очень сложными для преодоления.

Самое простое чтение — это игра в угадайку, демонстрирующая наличие такого-то написанного слова или такой-то картинки. Нарушения письма и чтения вызваны исчезновением способности программировать звуковой и буквенный состав слова.

Хотя можно читать отдельные слова и короткие предложения, понимание чтения затруднено, особенно для предложений со сложной синтаксической структурой.

Нарушение понимания при эфферентной моторной афазии основано на инертности всех форм речевой деятельности, нарушениях так называемого «чувства языка» и ошибках в предикативной функции внутренней речи.

При тяжелой референциальной афазии персеверация проявляется уже во время выполнения простых команд. Указывать на части тела можно, если между произносимыми словами есть большие паузы. Однако незначительное увеличение скорости выполнения задания по указанию на картинки, части тела или лица приводит к персеверации. Наблюдается вторичное нарушение слуховой вербальной памяти.

В результате метафоры и пословицы имеют бедные значения, и не хватает понимания того, что слова многогранны.

6. Динамическая афазия :

Это состояние возникает при поражении постеролатеральных отделов левого речевого доминантного полушария, то есть отделов третьего функционального блока — блока активации, регулирования и планирования речевой деятельности.

При этой форме афазии основным дефектом речи являются трудности с построением четкого высказывания. Симптомами расстройства может быть не только речь, но и общая спонтанность, при этом наблюдается выраженная эхолалия, а иногда и эхопраксия.

Существует несколько вариантов динамической афазии, каждый из которых характеризуется различной степенью нарушения коммуникативной функции, от полного отсутствия экспрессивной речи до некоторой степени затруднения в общении. Динамическая афазия характеризуется нарушением внутреннего программирования высказывания, проявляющимся в трудностях с планированием отдельных фраз. Пациенты нуждаются в постоянной стимуляции речи. Структура их речи примитивна, без аграмматического рисунка, с примитивной синтаксической структурой.

Нарушение спонтанно развивающихся высказываний является критическим звеном динамической афазии. Рассказы состоят из отдельных, несвязных фрагментов, без акцента на основные смысловые связи.

В левой лобной доле поражения более обширны и демонстрируют нарушение формирования сложных мотивов, намерений и программ поведения, отсутствие интереса к окружающей среде, отсутствие формулирования просьб и задавания вопросов. Спонтанная речь может отсутствовать. Диалогическая речь сильно нарушена, а вопросы повторяются в эхолалической форме.

В мягких случаях возможно эхолатеральное заимствование части вопроса собеседника, но с сохранением правильной грамматической формы. Речь наполнена большим количеством персевераций.

Понимание элементарной ситуативной речи, особенно представленной в замедленном темпе, с паузами между инструкциями, сохраняется даже при легкой степени динамической афазии. Однако, когда задания ускоряются или когда показываются изображения предметов или лиц, могут наблюдаться персеверации, трудности с быстрым нахождением объекта, а также псевдоухудшение смысла.

Нарушено чувство языка, особенно при выраженной динамической афазии, а также при эфферентной моторной афазии, а также трудности с пониманием сложных фраз, особенно инвертированных фраз, которые требуют перестановки элементов предложения, чтобы быть понятными.

Недостаток активности, инертная фиксация внимания на отдельных значениях элементов и неспособность понять грамматику — все это ассоциируется с трудностями в понимании трудных высказываний.

При динамической афазии сохраняется чтение и письмо, служащие средством восстановления плана выражения.

При динамической афазии элементарный счет может быть сохранен, несмотря на грубое ухудшение экспрессивной речи. Из-за этой формы афазии способность решать арифметические задачи, требующие построения планов действий, сильно страдает.

В некоторых случаях возникают так называемые «сложные афазии»: афферентно-эфферентная, эфферентная с динамическим компонентом, сенсомоторная афазия и т.д., как результат травмы или нарушения мозгового кровообращения, которое затрагивает близлежащие речевые зоны или имеет место повреждение в нескольких местах. При наличии «сложной» афазии необходимо сначала исключить нарушения более низкого уровня.