Начало работы и осуществление изменений
Оценка, формулирование случаев и определение целей терапии являются неотъемлемыми частями планирования лечения. Затем терапевт обычно фокусируется на способах решения ключевых проблем, связывая их с основными целями и минимизируя избегание, чтобы добиться изменений.
Для того чтобы терапевт был эффективным, он должен быть очень наблюдательным и обращать внимание не только на то, что говорит или делает клиент, но и на то, что он не говорит и не делает между сессиями. Сотрудничество имеет большое значение для когнитивно-поведенческой терапии.
Во всех видах психотерапии очень важен прочный терапевтический альянс. Переменная процесса рассматривается как инструмент сотрудничества терапевта и клиента, который можно использовать для позитивных изменений в жизни.
В ходе когнитивно-поведенческой терапии терапевтические отношения часто упускаются из виду. Хотя они связаны с изменениями, они рассматриваются как необходимый элемент для изменений (Kazanthios, Dattilio, & Dobson, 2021).
Терапевтический альянс, однако, является лишь необходимым, но, вероятно, недостаточным звеном для осуществления изменений. Хотя это самый важный начальный шаг, для того чтобы изменения произошли, должны присутствовать и другие важные элементы. Для того чтобы у клиента хватило смелости предпринять действия, освоить новые навыки и внести изменения, он должен в определенной степени доверять своему терапевту.
Человек, который доверяет и верит в обсуждаемую модель, с большей вероятностью осуществит изменения как внутри, так и вне сессий, даже если осуществление этих изменений кажется ему рискованным. На терапевтических сессиях терапевт моделирует подход к изменениям, планирует и поощряет смелость клиента.
Критический момент для когнитивно-поведенческой терапии — это когда клиент и терапевт соглашаются: «Давай попробуем». Более того, когда клиент касается конкретной проблемы, а не избегает ее, им (клиенту и терапевту) предстоит вместе многое открыть для себя.
Видно, что установка «Давайте попробуем» является выражением скрытого оптимизма клиента, его желания измениться. Если позже выяснится, что этот оптимизм необоснован, терапевт может вернуться назад и сосредоточиться на более простых методах, таких как обучение навыкам, мотивационное интервьюирование и управление неопределенностью, чтобы позже, когда клиент снова сможет подойти к избегаемой ситуации, помочь ему или ей.
Терапевт может тонко подкреплять избегание, чтобы помочь клиенту быстрее восстановиться или если клиент избегает обсуждения трудных тем или эмоций. Признавая и, возможно, даже обсуждая с клиентом, как трудно будет преодолеть избегание, терапевт, который никогда не делает этого, может усилить избегающие мысли, эмоции и поведение клиента.
Софи, например, легко вовлекалась в терапию, поскольку ранее посещала сеансы групповой терапии в клинике. Но во время индивидуальных сессий она часто обращалась к терапевту за советом и подтверждением своего выбора в работе.
На сессиях она неохотно использовала навыки активного общения и предпочитала читать раздаточный материал. Когда терапевт применил более активный подход, она поняла, что отработка навыков и проверка своих моделей мышления помогут ей чувствовать себя более уверенно.
Его раздражительность могла побудить терапевта избегать тем, которые могли усугубить его раздражительность. Как правило, люди постепенно меняют свои убеждения и повышают самооценку по мере того, как они решают, а не избегают сложных вопросов во время терапии (Beck, 2005; Dobson & Dobson, 2021).
Терапевт также может избегать сложных вопросов, продолжая разговор вместо того, чтобы предпринимать действия или записывать мысли клиента во время сессии. В некоторых случаях терапевт может подкреплять избегание, успокаиваясь, избегая обсуждения сложных вопросов, эмоциональных проблем или говоря о проблемах абстрактно вместо конкретных случаев.
В работе Hembree и Cahill (2007) среди трудностей, с которыми терапевты могут столкнуться при применении стратегий воздействия, рассматривались тревога терапевта и искаженное мышление. В целом, техники воздействия очень гибкие и могут быть использованы для работы с эмоциональным избеганием, негативными когнициями, образами и воспоминаниями, конкретными ситуациями или людьми.
Воспользуйтесь «осознанным воздействием» (Josefowitz & Dobson, 2021). «Сознательное воздействие» предполагает оказание помощи клиентам, переживающим избегание, путем предоставления им возможности осознать весь свой опыт в настоящем.
Прося клиента конкретно описать то, что он видит, слышит или чувствует, вы побуждаете его проговаривать вслух свои мысли и чувства, тем самым улучшая их осознание. Такой подход помогает использовать экспозицию во время сеанса, а также предотвращает избегание.
Софи и ее терапевт разработали практику поведенческого воздействия, которая включала ролевые игры с супервизором Софи. Обсуждая различные методы коммуникации, терапевт и Софи договорились по очереди практиковаться в разных ролях. Софи подробно описала свой опыт общения с терапевтом, включая любые визуальные образы, которые у нее возникали.
Ключевые слова: избегающее поведение, когнитивное и эмоциональное избегание, когнитивно–поведенческая терапия
Обычно клиенты избегают людей, разговоров, ситуаций и предметов, которые создают дискомфорт. Почему люди избегают? Это уменьшает их дискомфорт и беспокойство в краткосрочной перспективе, хотя и поддерживает долгосрочную тревогу и неблагоприятные условия.
Сохраняя статус-кво изо всех сил, избегание обычно ухудшает жизненные обстоятельства человека в долгосрочной перспективе. Разнообразные паттерны избегания присутствуют в развитии и поддержании депрессии (Martell, Addis, & Jacobson, 2001; Trew, 2021), и эти паттерны также распространены среди тревожных расстройств и других расстройств, которые могут быть выявлены при диагностике.
Известно, что поведенческое избегание у людей может привести к тревоге, особенно у женщин (Panayiotou, Karekla, & Leonidou, 2021). Действительно, избегание пугающих стимулов является одним из диагностических критериев большинства тревожных расстройств и травматических расстройств.
Когда клиент не уверен в своем выборе, принимает хорошее предложение работы в другом городе, но вдали от семьи и друзей, или остается в роли, которая ограничивает его профессиональные возможности и плохо оплачивается, возникает избегание.
Многие люди выбирают стратегии избегания при принятии решения между двумя априорными вариантами, которые находятся в их пользу. Клиентка, которая была зачислена в два лучших учебных заведения из ее списка для поступления, при принятии окончательного решения была парализована в нерешительности.
Многие люди избегают делать выбор в пользу постепенных, долгосрочных изменений и выбирают то, что приносит им немедленное удовлетворение, но это нельзя назвать здоровым выбором. Избегание может проявляться в повседневном поведении, например, в отказе от регулярных физических упражнений или диеты, избегании пугающих стимулов или людей.
Люди склонны избегать ситуаций даже тогда, когда они знают, что избегаемая ситуация будет полезной в долгосрочной перспективе, а не избегать ситуаций постоянно. Большинство, если не все, клиенты демонстрируют модели избегания, которые включают в себя поведенческие, эмоциональные и когнитивные модели.
Наибольшее избегание обычно поведенческое, но клиенты могут избегать эмоций, таких как гнев или тревога, или бороться с непривычными шаблонами мышления. Помимо методов оценки и измерения, эмпирическое избегание хорошо изучено клинически (Rochefort, Baldwin, & Chmielewski, в печати).
Проблемы со здоровьем, обострение психических расстройств, снижение самооценки и самоэффективности, а также трудности в межличностных отношениях — вот некоторые из вторичных последствий избегания. Внесение краткосрочных изменений часто приводит к долгосрочным преимуществам для людей.
Напротив, избегание может принести краткосрочную пользу, например, уменьшить тревогу, избежать конфликта и получить удовольствие от перекуса перед телевизором, даже если это приводит к долгосрочным проблемам.
При выполнении домашних заданий, а также во время терапевтических сессий одним из ключевых моментов является осознание клиентом стратегий избегания и связи между краткосрочным дискомфортом и изменениями. В случаях избегания клиенту невозможно преодолеть свои трудности и внести долгосрочные изменения в свое поведение.
Концепция избегания рассматривалась во многих видах психотерапии, а когнитивно-поведенческие вмешательства существуют специально для минимизации избегающих реакций, действий и мыслей (Abramowitz, Diacon, & Whiteside, 2021; Dobson & Dobson, 2021).
В этой статье приводятся клинические примеры и стратегии преодоления избегания как для клиента, так и для терапевта. В статье используются два клинических примера.
Софи записалась на прием к психотерапевту по рекомендации своего терапевта. Она была временно безработной. Последние четыре года ее трудовой деятельности прошли в сфере информационных технологий. Она рассказала терапевту о своем диагнозе «генерализованное тревожное расстройство», с которым она, однако, хорошо справляется с помощью когнитивно-поведенческих методов, которым она научилась на предыдущей групповой терапии.
За это время ее руководитель вел себя непредсказуемо, выражая гнев и неодобрение по поводу проекта, над которым работала Софи. На следующий день после того, как Софи закончила проект, она не пришла на работу. Она была тихим, трудолюбивым сотрудником, которому было трудно разговаривать с другими людьми, особенно с теми, кто занимал более высокие должности.
Как только она подумала о возвращении на работу, ее охватило сильное беспокойство, она испытала бессонницу и расстройство желудка. Хотя она не была уверена, что критика руководителя поставит под угрозу ее должность, она была очень обеспокоена этим.
Несколько лет назад он проходил амбулаторное лечение в психиатрической клинике. В течение некоторого времени после этого ему удавалось справляться с прежними депрессивными симптомами, не получая лечения. После возвращения он пожаловался на значительное ухудшение симптомов, таких как плохое настроение и вопросы о себе.
Помимо суицидальных мыслей, ему не хватало заботы и физических упражнений, он набрал вес и сильно похудел. Девушка Джона злилась, а также злилась на него самого, потому что, «зная, что ему лучше», он чувствовал себя все хуже и хуже.
После первоначального утверждения, что он не знал о причинах своей нарастающей депрессии, дальнейшая работа показала, что он стал меньше стесняться себя, увеличил рабочую нагрузку и чувствовал себя неоцененным на работе и другими людьми.
Так же, как Софи избегала конфликтов и трудностей в межличностном общении, он не проявлял заботы и о себе. В отличие от Софи, он избегал жизни, вплоть до ощущения самоубийства. Часто он становился довольно раздражительным, как по отношению к себе, так и по отношению к другим.
Генерализованное тревожное расстройство и депрессия сегодня являются двумя из основных причин, по которым люди обращаются за психологической помощью (American Psychiatric Association, 2021). В настоящее время существуют эффективные и научно обоснованные методы психологического лечения большинства психических расстройств (Dozois & Dobson, 201o).
Благодаря широкому освещению этой темы в средствах массовой информации многие наши клиенты хотя бы в некоторой степени знакомы со стратегиями, которые могут помочь им чувствовать себя лучше. Однако многие из наших клиентов игнорируют то, что они должны делать, чтобы помочь себе.
Автоматические реакции Софи и Джона негативно относятся к тому, что значимые для них люди игнорируют их или не ценят и не признают их усилия. В результате этих невысказанных эмоций наши тела могут испытывать стресс, обиду и разочарование.
В случае Софи, увольнение с работы стало избегающим решением ее насущной проблемы, поскольку она избегает необходимости иметь дело с конфликтом в своей жизни. Депрессивные симптомы Джона стали настолько сильными, что он подумывает о самоубийстве.
Каждый человек по-разному относится к тому, чего он избегает. Наиболее распространенными являются ситуации, вызывающие тревогу, объекты, вызывающие страх, конфликты и межличностные проблемы, трудности с принятием решений и достижением целей.
Даже когда клиенты впервые приходят к терапевту, когда что-то идет не так, они могут сомневаться в принятии правильного решения или не желать менять свою жизнь после того, как кризис миновал. Многие терапевты испытывают разочарование, когда они встречаются с клиентом в трудной жизненной ситуации в течение нескольких сессий и пытаются помочь ему понять его стратегии избегания и то, как эти стратегии приводят к проблемам в его жизни, а затем клиент решает не возвращаться для дальнейшей терапии.
Например, Софи явно избегает конфликтов и, в силу своей застенчивости, может не захотеть открыто говорить со своим терапевтом, если получит негативную обратную связь во время сеанса. Она может перестать приходить на терапию и так и не научиться вносить желаемые изменения в свою жизнь, что очень похоже на ее немедленное желание бросить курить, чтобы уменьшить свою тревогу и трудности, которые вызывает конфликт.
Общие методы лечения избегания
В исследованиях, посвященных преодолению избегания, когнитивно-поведенческая терапия доказала свою эффективность. В этом разделе мы обсудим некоторые техники, которые можно использовать для лечения клиентов. Для лечения депрессии с помощью методов поведенческой активации (Martell, Dimidjian, &
( Herman-Dunn, 2021), но его можно использовать и в других контекстах, например, с клиентами, которые избегают повседневных ситуаций. Техника воздействия (Abramowitz et al., 2021) является одним из наиболее изученных и эффективных методов лечения фобий, социального тревожного расстройства, панического расстройства и посттравматического стрессового расстройства (Dobson, McEplan, &).
Dobson, в печати). Существует множество типов избегания, которые можно лечить с помощью экспозиционной терапии, включая поведенческое, когнитивное и эмоциональное избегание. Здесь мы рассмотрим каждую из этих техник для разрешения паттернов избегания. Случаи Софи и Джона послужат примерами того, как можно использовать эти техники.
В нескольких экспериментальных случаях были получены доказательства того, что поведенческая активация лечит депрессию (например, Dobson et al., 2008). Такие техники, как эта, оказались чрезвычайно эффективными, но были неправильно истолкованы как способ получения клиентами большего удовольствия от различных видов деятельности в жизни.
Человек с низким настроением, как правило, не участвует во многих видах деятельности, которые приносят ему радость, а если и участвует, то их положительный эффект обычно носит временный характер. Увеличение удовольствия и его интенсивности может иметь временный эффект и даже быть полезным, однако само по себе оно вряд ли окажет значительное и продолжительное действие.
Тщательный функциональный анализ ТРАПС является первым шагом в поведенческой активации. На основе этого анализа терапевт может помочь клиенту разработать, отработать и повысить эффективность и вариативность стратегий преодоления ТРАПС, или триггерных стратегий.
Ответные меры — альтернативные методы преодоления. Хорошо известно, что избегание может быть скрытым и подрывным. По словам Софи, она не проверяла электронную почту и не отвечала на звонки, опасаясь, что коллеги могут поинтересоваться ее возвращением на работу.
Чтобы избежать встречи со знакомыми, которые могли бы спросить о ее жизни, она также ходила в супермаркет в отдаленном районе Нью-Йорка. Кроме того, она избегала общения один на один с членами семьи, чтобы избежать вопросов личного характера. Помимо того, что Джон избегал смотреться в зеркало, покупать одежду и продукты, а также как можно чаще заниматься спортом, он также избегал смотреть на себя в зеркало.
Он прекратил сексуальные контакты со своей девушкой. Когнитивное избегание затронуло и Софи, и Джона, что заставило их сосредоточиться на краткосрочных решениях и сиюминутных проблемах, не планируя будущее и не думая о том, как преодолеть свои трудности в долгосрочной перспективе.
Оба терапевта сосредоточились на облегчении симптомов, а не на изменении поведенческих или когнитивных моделей. Они просто хотели чувствовать себя лучше (уменьшить депрессивные и тревожные симптомы). После нескольких сеансов терапии они поняли, что им необходимо изменить свои модели избегания (TRAPS), которые усугубляли их симптомы.
Для того, чтобы обсудить TRACS с клиентом, необходимо определить паттерны и альтернативные модели преодоления трудностей (TRACS). Избегающие паттерны можно изменить, столкнувшись с трудными ситуациями, эмоциями или мыслями, например, пойти в супермаркет рядом с домом и, возможно, встретить там знакомого для Софи или встать на весы для Джона.
Экспозиционную терапию часто понимают как стратегию постоянной и систематической помощи клиентам. Часто в экспозиционной терапии определяется иерархия ситуаций с целью побудить клиента постепенно столкнуться с этими ситуациями и, следовательно, встретиться лицом к лицу со своими страхами.
Поведенческое избегание поддерживается, когда люди активно сталкиваются с ранее избегаемыми ситуациями, поскольку вызываются их негативные мысли и чувства. Терапевт может использовать эти мысли и чувства в качестве терапевтических мишеней. Аналогичным образом, клиент с социальным избеганием, вовлеченный в относительно малорискованную социальную деятельность во время терапии, скорее всего, начнет осознавать свою необоснованную неуверенность или беспокойство по поводу того, что другие думают о нем.
У клиента с социальным избеганием также может появиться тревога, потливость или другие эмоциональные признаки после воздействия, которые могут нормализоваться как часть процесса тревоги, но которые будут постепенно преодолеваться при продолжении воздействия.
Активные формы избегания хорошо реагируют на экспозиционную терапию. Также как и пассивные и скрытые избегания, она может быть использована для обучения «безопасному» поведению. Клиенты занимаются «безопасным поведением», чтобы уменьшить свою тревогу.
С помощью этих методов человек обретает ложное чувство безопасности, и это помогает ему избегать, а не приближаться к своим страхам. В таких случаях клиент может посетить публичное мероприятие, но постараться «слиться с толпой», не дать услышать свой голос и не привлекать к себе внимания.
Во время деловой встречи один человек обычно сидит возле двери, избегает зрительного контакта с другими, не задает вопросов и может сжимать руки под столом, чтобы другие не видели, как они дрожат. Таким поведением человек может поддерживать такие негативные мысли, как «я не могу говорить на равных» и «я никому не нравлюсь, раз они не задают мне вопросов».
Действительно, «безопасное поведение» выглядит для других как поведение замкнутого и недружелюбного человека, что может заставить других не взаимодействовать с тревожным человеком, тем самым вызывая самореализующееся пророчество.
Софи было известно о многих из этих паттернов. На предыдущих сессиях индивидуальной терапии, а также на некоторых сессиях групповой терапии она видела их. Когда терапевт напомнил ей об этих паттернах, она вспомнила отзывы членов группы о том, что она казалась замкнутой и отстраненной.
Из-за непонимания она часто чувствовала себя изолированной и отличалась от других в результате своей тревоги. Как и в этом случае, групповая терапия может обеспечить регулярную возможность высказаться, получить обратную связь от других и быть более вовлеченным в обсуждение.
Этот же тип упражнений можно использовать и в индивидуальной терапии. Упражнения можно выполнять в рамках терапевтической сессии между клиентом и терапевтом, но в качестве домашнего задания хорошо использовать интенсивный опыт, который будет иметь смысл и долгосрочные последствия.
В работе Джона появились различные закономерности. Когда ситуация становилась напряженной, он начинал усердно работать, но чувствовал, что другие его не ценят. Это приводило к тому, что он становился раздражительным по отношению к своим коллегам. Когда ему противостояли, он отстранялся и даже был несколько груб. Из-за такого поведения Джона окружающие избегали его, и он впал в еще большую депрессию.
Оценка и формулирование случая
В когнитивно-поведенческой терапии есть несколько техник, которые можно использовать для уменьшения избегания. Однако первые шаги включают оценку и понимание проблем клиента и его склонности к избеганию посредством формулирования случая (Dobson & Dobson, 2021; Kuyken, Padesky, & Dudley, 2009). Вот несколько полезных вопросов, которые следует задать клиенту в самом начале работы
Можете ли вы вспомнить какие-либо ситуации, людей или что-то еще, что в данный момент не кажется вам проблемой?
Есть ли у вас какие-либо ограничения из-за симптомов?
— Делаете ли вы что-нибудь, чтобы уменьшить дискомфорт при столкновении с пугающей ситуацией (например, принимаете наркотики, пьете алкоголь, уходите от ситуации, разговариваете с тем, кому доверяете, или надеетесь, что кто-то займет более активную позицию)?
Трудно ли вам справляться с трудными межличностными отношениями?
— Пробовали ли вы что-нибудь новое для себя в последнее время?
— Столкнулись ли вы с какими-нибудь новыми проблемами?
Считаете ли вы себя способным справляться с трудными ситуациями?
Для некоторых клиентов может быть полезно заранее подготовить список ситуаций или сценариев, на которые они будут ориентироваться в своих ответах. Функциональный анализ избегания неоценим при оценке реакции клиента на проблему, поскольку он включает предшествующие проблемы, реакции клиента (мысли, эмоции, действия) и последствия этих реакций.
В поведенческом подходе функциональный анализ широко используется для выявления взаимосвязи между стимулом и реакцией. Подобные вопросы и функциональный анализ в целом призваны помочь вам понять текущую ситуацию клиента. Кроме того, полезным может оказаться понимание его паттернов избегания. Вот некоторые из вопросов, которые могут быть заданы:
Как вы избежали столкновения с проблемами в прошлом?
— Каковы результаты такого избегания?
— Удалось ли вам преодолеть это уклонение?
Можете ли вы вспомнить случай, когда вы преодолели себя и столкнулись с проблемой или вопросом, которого вы избегали?
Как клиницист, вы также должны помнить, что не каждый клиент будет осознавать свои модели избегания, даже если вы задаете вопросы. Если клиентка согласна, в таких случаях может быть полезно получить информацию от ее близкого окружения.
Люди с тревожными расстройствами, биполярным расстройством, а также те, кто пережил травму или злоупотребляет психоактивными веществами, часто избегают ситуаций. Измеряет познание и поведение (Otterbein, Dobson, & Titus, 1990)
Последний включает эмоциональные и эмпирические аспекты (ср. несколько инструментов, разработанных Hayes, Strosahl, Wilson, Bisset, Pistorello, Toarmino, et al., (2004); Rochefort et al. (в печати). Несмотря на это, необходимо отметить, что наблюдение за паттернами избегания во время сессии является жизненно важным при оценке.
В качестве примера можно сказать: «Многие люди испытывают трудности, сталкиваясь с определенными ситуациями, проблемами или людьми». Тем не менее, чтобы полностью понять ваши шаблоны и закономерности, мне было бы полезно задать следующую серию вопросов:
— Когда, чего, где и как нужно избегать?
— Что вы думаете до, во время и после трудной ситуации?
Не кажется ли вам, что иногда вы отстраняетесь и не хотите сталкиваться с проблемой?
— Испытываете ли вы интенсивные физиологические реакции, когда сталкиваетесь с пугающей ситуацией, или когда избегаете ее?
— Что это за реакция?
— Если вы столкнулись с ситуацией или стимулом, которого можно избежать, как бы вы описали свои эмоции?
Избегание чего-либо может привести к чувству вины, облегчения, разочарования или стыда. Как бы вы описали свои чувства в этих ситуациях?
— Избегание может иметь негативные последствия. Например, избегая, люди могут упустить возможность или заметить, что возникают другие проблемы. Ваши модели избегания могут иметь последствия, верно?
Для того чтобы решать вторичные проблемы, а также потенциальные трудности в отношениях, клиент должен полностью осознавать их и ценить. В некоторых случаях избегающее поведение может подвергаться критике со стороны ближайшего окружения клиента или тех, на ком это избегание может отражаться.
Избегающее поведение может быть тонко и скрыто подкреплено одним из этих людей (например, другом, который говорит: «Не волнуйся об этом.) Пойдем выпьем!» или «Тебе нужно успокоиться, а не напрягаться по этому поводу»). Подробно расспросите клиента о том, как проходит его типичный день, поскольку некоторые клиенты могут не замечать, что они много спят и проводят бесчисленные часы в социальных сетях или играют в видеоигры.
Несмотря на их высокую частоту, скрытые паттерны избегания трудно выявить: поскольку они не реальны, трудно распознать события, которых не существует. Стратегия, которая может быть использована, — это, например, избегание определенных тем во время сеансов или избегание зрительного контакта, смех как способ снять дистресс при обсуждении трудных тем или попытка отвлечь себя каким-либо другим способом.
Употребление алкоголя или наркотиков для преодоления тревоги, чрезмерное полагание на других, поиск утешения или просто трата времени на просмотр телевизора или видеоигры могут быть отнесены к скрытому избеганию вне сессий.
Во многих случаях клиенты усваивают неявные модели избегания в раннем возрасте, а другие легко их закрепляют. Отличное прилежание Софи в школьные годы всегда вознаграждалось, но ее не поощряли выражать свое мнение.
С другой стороны, Джон взял на себя более тяжелую нагрузку, работал больше часов и имел меньше времени для себя и своей семьи. Он также узнал, что переедание было его способом справиться с эмоциональным стрессом в раннем возрасте.
Его родители очень много работали. Из-за пристрастия к алкоголю и пренебрежительного отношения одного из них у них возникли серьезные проблемы со здоровьем. Понимая паттерны избегания, терапевт может легче увидеть скрытые паттерны (см. Dobson & Dobson, 2021), которые относятся к скрытому избеганию и «безопасному поведению».
Со временем эти паттерны поддерживают избегание и тревогу, снижая эффективность терапии и уменьшая шансы на позитивные изменения. Подавляющее большинство клиентов не знают о своих скрытых паттернах избегания и рассматривают их как позитивные, эффективные механизмы преодоления.
Джон, например, чувствовал себя вынужденным работать больше, чтобы чувствовать себя более удовлетворенным собой. Оставаясь на работе после окончания рабочего дня, он компенсировал свои депрессивные симптомы, потому что думал, что другие воспримут его отсутствие концентрации как некомпетентность.
Формулирование случая в когнитивно-поведенческом подходе (Dobson & Dobson, 2021; Kuyken et al., 2009) помогает концептуализировать проблемы клиента, чтобы понять, как они видят себя, других, и мир вокруг себя. Софи, например, может иметь такое убеждение, как «я не могу выражать свое мнение тем, кто выше меня по служебной лестнице» и «другие не справятся», а ее промежуточное убеждение может быть «я всегда должна сделать все, что в моих силах и не жаловаться».
Есть вероятность, что Джон считает, что он не заслуживает счастья или что он не может иметь себя в действительности. Формулирование случая помогает понять корни проблем клиента. Хотя ранние переживания не являются фокусом терапии, они помогают и клиенту, и терапевту понять подсознательные убеждения, запускающие автоматические мысли (которые очевидны в самом начале).
Софи и Джон, соответственно, возможно, выросли в семьях, где послушание авторитету вознаграждалось, а тяжелая работа высоко ценилась. Крайние версии этих убеждений могут вызывать у людей негативные реакции и поведение отвращения.
Избегание может принимать различные формы. В дополнение к поведенческому избеганию мы также включили когнитивное и эмоциональное избегание. Терапевту необходимо знать, какой из трех видов избегания используется чаще, хотя часто в концептуализацию включаются все три вида.
В дополнение к активному избеганию возможно также пассивное избегание. В процессе постановки целей и планирования лечения бдительный терапевт будет включать в него как активные, так и пассивные формы — действие (активные формы) и бездействие (пассивные формы). В случае Джона он сказал, что у него много рабочих обязанностей и нет времени на здоровое поведение.
Ему было трудно выражать свои чувства, и он очень неохотно признавал свою уязвимость. Вместо грусти он быстро перешел к раздражению на окружающих его людей. В случае Джона его рабочую активность можно описать как активное избегание, но отсутствие заботы о себе и выражения эмоций — это проявление пассивности, которая слишком важна, чтобы быть замеченной и включенной в качестве цели терапии.
Софи, с другой стороны, склонна винить себя и избегает рассматривать то, в чем могут быть виноваты другие. Она также боится выразить себя, потому что может расплакаться или повысить голос, если выразит себя. Предполагая роль других в определенных проблемах, она, похоже, наносит себе увечья в качестве активной стратегии избегания. Терапия должна быть направлена на ее избегающие когнитивные и эмоциональные паттерны.
