Ученые: отсутствие радости может быть симптомом слабоумия — Газета.Ru

Введение

Большое депрессивное расстройство (БДР) — широко распространенное и часто тяжелое психическое заболевание, основными признаками которого являются подавленное настроение, ангедония, изменения в поведении и эмоциональной реактивности [1, 2]. Распространенность симптомов депрессии в течение жизни составляет 12,9% [3].

Ангедония и депрессивное настроение — ключевые диагностические критерии депрессивного эпизода по МКБ-10 и DSM-5 [4, 5]. В МКБ-10 показателями тяжести заболевания считаются такие симптомы, как низкая самооценка, идеи самообвинения, суицидальность и вегетативные симптомы.

В DSM-5 при оценке степени тяжести депрессии все симптомы считаются одинаковыми [6]. Результаты некоторых клинических исследований [7] показали, что суицидальные мысли, депрессивное настроение и ангедония имеют самые высокие корреляции с тяжестью депрессивного расстройства.

Что такое ангедония?

Ангедония (удаление на букву «И») – это снижение или полная потеря способности получать удовольствие. Человек, погрузившийся в данное состояние, больше не может наслаждаться вещами, раньше доставлявшими ему удовольствие. Он теряет даже стремление к наслаждению, поэтому ведёт себя пассивно и не пытается исправить ситуацию. Он теряет интерес к спорту, музыке, вкусной еде, хобби, общению, а в тяжелых случаях – даже к сексу.

Слово «ангедони́я» имеет греческое происхождение. Оно образовано от слов ἀν- («an-» – приставка, означающая отрицание) и ἡδονή («hedone» – удовольствие, наслаждение). В конце 19 века французский психолог Теодюль Рибо предложил обозначать данным термином характерную апатию, развивающуюся при болезнях печени. В последствии данный термин закрепился в психологии, но получил более широкое значение.

В МКБ-10 ангедония присутствует как симптом ряда расстройств личности. В частности, она указывается в качестве ключевого симптома депрессивного эпизода. Согласно DSM-5 (номенклатура психических расстройств, применяемая в США), ангедония – основной диагностический критерий депрессии.

Недостаток радости от реализации в социуме и отношениях

Когда человек не может реализовать свои желания. Например, потерял возможность заниматься тем, что ему нравится, или вынужден заниматься нелюбимым делом (через «не хочу»). Отсутствие радости от личных отношений тоже подавляет желания человека.

В этих случаях может возникнуть ощущение, что мир настроен против него: все чаще наблюдается сниженное настроение, угнетенность, апатия. Жизнь, вместо череды радостных и нейтральных событий, превращается в постоянные попытки снизить стресс и хоть чем-то себя порадовать — от безобидного «чего-то вкусненького» до деструктивного поведения (шопоголизм, алкоголизм и др. зависимости).

Это сниженный уровень получения удовольствий, но все-таки это еще не ангедония. Как только появляется возможность выйти на любимую работу, наладить отношения, жизнь становится благосклонной, приносящей радость.

Травмы от насильственного кормления в детстве

«Человек создан по принципу наслаждения, — утверждает системно-векторная психология Юрия Бурлана, — мы хотим и стремимся к тому, что нам приятно».

Первое удовольствие в жизни ребенок получает от пищи и материнского тепла. Когда ребенка пытаются напичкать едой против его желания, самое большое природное удовольствие (пища) становится для него наказанием. В психике пока еще маленького человека формируются неверные установки: за радостными и долгожданными событиями жизни стоит какой-то подвох и страдание.

Впоследствии этот сбой снижает общую мотивацию к познанию, к отношениям, к труду. Человек не умеет жить всласть, с открытым сердцем, вместо этого довольствуется малым. Вся его жизнь, как некогда мамина манная каша, ощущается неуместным даром, стоящим поперек горла.

Травмы от насильственного кормления сидят в нас настолько глубоко, что мы не осознаем, насколько сильно они влияют на нашу жизнь. Бессознательная программа отторжения наслаждений начинает работать в жизни людей с любым набором векторов. Тренинг по системно-векторной психологии позволяет проработать наше отношение к еде, вернуть право удовольствиям называться удовольствиями, открыться им, и, тем самым, обогатить жизнь радостью и воодушевлением.

Депрессия в звуковом векторе

Тяжелейшее состояние депрессии у человека со звуковым вектором включает в себя ангедонию, о которой немало написано в учебниках по психиатрии. Причины те же, что и в первом случае — невозможность исполнить свои желания. Только в случае со звуковым вектором все гораздо сложнее — ведь он сам не знает, что хочет, чего-то такого, чего в мире нет: ни семья, ни карьера, ни слава не делают звуковика ни на йоту счастливым.

Он хочет понять, разгадать тайну, найти ответы на сотни своих вопросов о том, как устроен мир, погружаясь в размышления или зачитываясь книгами и статьями в интернете. Звуковик обладает мощным абстрактным интеллектом, а желание познать неизведанное — доминантное, то есть приоритетное, и перекрывает остальные желания. Но когда ответов нет, то нет и удовольствий. Поэтому именно у звуковиков наблюдается самая настоящая ангедония.

Ndri, sndri, maoi-a

Результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования II фазы, в котором изучали влияние бупропиона SR (100—150 мг 2 раза в день) на симптомы депрессии, включая ангедонию, показали большее влияние бупропиона SR на показатели ангедонии по сравнению с другими симптомами депрессии [9].

В отдельном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании сообщалось о схожих эффектах для амдифадина в дозировке 25—50 мг 2 раза в день [9].

При сравнении антиангедонических эффектов моклобемида MAOI-A (450 мг) с кломипрамином TCA (150 мг) обнаружено более значительное влияние на ангедонию моклобемида, измеренное по шкале ангедонии EHD-F1 (Echelle d’Humeur Depressive) (снижение на 4,6 балла в EHD к 10-му дню), в то время как кломипрамин показал меньшее снижение — всего на 2,6 балла). Моклобемид демонстрировал и более раннее наступление антиангедонических эффектов и лучшую переносимость [66].

Ангедония — болезнь гениев

Как уже было сказано, ангедонию обычно рассматривают как один из центральных симптомов клинической депрессии, которая свойственна только звуковикам.

Звуковик принципиально отличается от других — он словно с другой планеты, весь традиционный уклад жизни — дом, работа, семья, отношения — кажется ему нелепым, бессмысленным. Словно вся жизнь — это какая-то дурацкая игра, в которой ему нет места, или правила которой ему не объяснили.

Ангедония звуковика распространяется на все сферы его жизни, нельзя сказать, что в работе он чувствует ангедонию, а в отношениях — нет. Ангедония — это общее снижение восприимчивости к удовольствиям, ощущение безвкусности и пустоты, неспособность получать удовольствие от еды, секса и жизни вообще…

Невероятно мощный интеллект, данный человеку со звуковым вектором, способен легко проникать в суть любых явлений, создавать идеи преобразования технологий, общества, человечества. При этом именно люди со звуковым вектором больше других подвержены ангедонии вплоть до нежелания жить вообще.

Ангедония — отсутствие радости жизни

Ангедония в биологическом контексте

Выше уже говорилось о том, что биологический контекст ангедонии связан с изучением центральных функций вознаграждения в мозговых системах. В нейробиологических исследованиях была предпринята попытка определить структуры и механизмы, связанные с вознаграждением, опытом удовольствия, и роль их дисфункции при рассматриваемых в данном обзоре расстройствах [50].

Во многих из этих исследований подчеркивается роль нейроанатомических связей и нейрохимических систем мозга, в частности дофаминовой [51]. Хотя недофаминергические механизмы также играют роль в переживании удовольствия, дофамину уделено значительное внимание из-за его влияния на ожидание вознаграждения, обучение, мотивацию и «желание» приятных стимулов [52].

В последние десятилетия была выдвинута гипотеза, согласно которой ангедония при большой депрессии является результатом функционального дефицита, связанного с дофаминергической передачей, особенно в мезолимбическом и мезокортикальном дофаминергических путях [52, 53]. При этом речь шла как о дисфункции системы вознаграждения, так и о дисфункции мотивационной системы [54].

Существует мнение, что в основе процессов обработки информации в системе вознаграждения лежат определенные нейроанатомические области, включая префронтальную кору (орбитофронтальную кору, вентромедиальную префронтальную кору и переднюю поясную кору), дорсальную кору, прилежащее ядро и миндалину [55].

Помимо дофаминергических путей [52, 56], другие нейрохимические системы, такие как глутамат, ГАМК и опиоидная, также участвуют в процессах вознаграждения [43, 57—59]. Доклинические исследования показывают, что антагонизм каппа-опиоидных рецепторов имеет отношение к коррекции функции, связанной с вознаграждением [60]. Но в этой области необходимы дальнейшие исследования.

Ангедония и суицидальное поведение

Потеря способности испытывать удовольствие и интерес к окружающему может стать причиной самоубийства. Например, было установлено, что ангедония связана с суицидальностью независимо от ряда других симптомов депрессии [10, 46]. Анализ на уровне симптомов показывает, что даже после учета физического аспекта ангедонии (например, потеря энергии) потеря интереса и потеря удовольствия были независимо связаны с более высокими уровнями суицидальных представлений на исходном уровне, во время лечения и при выписке пациентов с большим депрессивным расстройством [45].

При оценке суицидального риска социальный аспект ангедонии, например потеря интереса к людям, может быть особенно сильным предиктором суицидальных мыслей [47]. Этот аспект ангедонии, потенциально связанный с ощущением, что человек не принадлежит к определенной популяционной группе, может представлять собой начало социальной изоляции и привести к самоубийству [48].

Ангедония: лечение и пути выхода

Психиатрия диагностирует депрессию и ангедонию, но предлагает лишь медикаментозное лечение, которое помогает несколько смягчить тяжелые состояния, но не возвращает любви к жизни.

Системно-векторная психология не только раскрывает корни такого явления, как ангедония, но и помогает справиться с недугом. Избавление от ангедонии — это познание себя, что для звуковика является естественным желанием, только у него есть к этому познанию способности.

Что значит «познание себя»? Избитая философская фраза? Нет. Это раскрытие причинно-следственной связи, ведущей от места происхождения любого желания человека до результата проявления его в материальной жизни. Когда звуковик получает ответы, это похоже на тысячи одновременных инсайтов.

Глутаматергические агенты

В одном исследовании было изучено влияние глутаматергического агента на ангедонию при БДР. Исследование было открытым, изучали антиангедонические эффекты комбинации кетамина и рилузола (стимулятора обратного захвата глутамата) и кетамина (селективного антагониста рецептора NMDA) с плацебо.

Однократная инфузия кетамина (0,5 мг/кг) значительно снизила баллы ангедонии по SHAPS, причем наибольшее снижение наблюдали в течение первых 3 дней после вливания (p<0,001). Более того, это улучшение поддерживалось до 28 дней после вливания [67].

Депрессия и ангедония

Все это объясняет, почему ангедония – или один из первостепенных признаков депрессии, или весьма частая ее причина. Это подтверждает и включение болезни в принятую во всем мире классификацию заболеваний как непременного депрессивного симптома.

И заболевший человек, и его близкие признают утрату влечения к любимым занятиям и хобби, становятся все более нелюдимыми, круг интересов и общения ограничивается. Если речь идет о депрессии у ребенка, то ее признаком становится отказ от любимых игрушек, развлечений, книг, приятелей.

Клинические проявления и клинико-биологические аспекты ангедонии

Когда ангедония является основным симптомом, определяющим клиническую картину болезни, она становится тотальной, т.е. охватывает весь спектр переживания положительных эмоций с нарушением физического, психического и социального функционирования. Чаще всего тотальная ангедония наблюдается при тяжелых тоскливо-апатических депрессиях психотического уровня [23, 24].

D. Klein [28] описал «эндогеноморфный» (меланхоличный) подтип депрессии, который характеризуется ухудшением способности испытывать или предвосхищать удовольствие практически во всех сферах жизни. Способность испытывать удовольствие связана с уменьшением биологического влечения (например, сексуальность, еда); способность предвосхищать удовольствие связана с целенаправленной деятельностью (например, поиск приносящей удовольствие активности). В работе K. Fletcher и соавт. [29] в указанном аспекте внимание также было привлечено к меланхолической депрессии.

В настоящее время клинико-биологическая конструкция ангедонии тесно связана с концепциями оценки вознаграждения, принятия решений, прогнозирования и мотивации. По данным ряда исследований [30—34], стало очевидно, что концепция удовольствия представляет собой сложную конструкцию, которая включает в себя, помимо субъективного чувства удовольствия, различные компоненты: положительное подкрепление, желание и мотивацию, когнитивную способность предвидеть полезность поведения, обработку награды и воспоминание об испытанном удовольствии.

В ангедонии выделяют также упреждающие (антиципаторные) и завершающие (консуматорные) аспекты [2, 35]. Упреждение — это предвкушение удовольствия (или желание), активирующее мотивационные процессы, которые впоследствии побуждают человека искать определенный стимул, чтобы испытать удовольствие от него.

Завершение связано с переживанием чувства удовольствия и радости в результате определенной деятельности. Таким образом, упреждающая ангедония — это тенденция не ожидать приятных событий, тогда как завершающая ангедония — тенденция не получать удовольствия от мгновенных по принципу «здесь и сейчас» переживаний [35].

В современной литературе существуют противоречия относительно того, какой компонент ангедонии наиболее важен при депрессии [36—38]. В то время как некоторые исследователи подчеркивают, что депрессия в основном характеризуется нарушенным упреждающим компонентом в обработке вознаграждения, другие указывают на связь между притупленной чувствительностью к вознаграждению и завершающей ангедонией [12, 39].

При оценке гедонистической способности у пациентов с эутимическим биполярным расстройством и униполярной депрессией в ремиссии [40] наблюдаются остаточные ангедонические симптомы. Это может свидетельствовать о том, что у пациентов с аффективным расстройством измененная гедонистическая способность может представлять устойчивую черту и что, возможно, дисфункции в нейробиологических механизмах, лежащих в основе гедонистического ответа и обработки вознаграждения, сохраняются независимо от состояния настроения.

Данные ряда исследователей указывают на то, что депрессивное расстройство характеризуется гипофункцией системы вознаграждения, а биполярное расстройство проявляется дисрегуляцией системы поведенческой активации, которая повышает целенаправленное поощрение поведения [41, 42].

Вместе с тем важно отметить, что в литературе отсутствуют убедительные данные, позволяющие предположить существенные различия в степени выраженности ангедонии между униполярной и биполярной депрессиями. Клинические наблюдения не подтверждают наличие значительных различий между депрессией при биполярном расстройстве I и II типов [8, 43].

Как у пациентов с эутимическим униполярным, так и с биполярным расстройствами часто сообщается об остаточной дисфункции вознаграждения, что может быть обусловлено изначальным дефицитом обработки вознаграждения, который приводит к тому, что клинический симптом ангедонии становится признаком расстройств настроения.

Лечение ангедонии

Самостоятельно излечиться от ангедонии практически невозможно. Поскольку весьма часто она лишь симптом иной болезни, то и лечить нужно, прежде всего, причину, а сама ангедония будет проходить по мере избавления от основного недуга. Тем не менее, существует комплекс терапевтических приемов, касающихся лечения самой ангедонии.

1. Установление грамотно организованного распорядка дня – 8-часовой сон ночью, правильное питание, дозированные физические нагрузки.
2. Употребление продуктов, богатых на серотонин: свежие фрукты, шоколад.
3. Заострение внимания на положительных событиях, создание благоприятных и радостных ситуаций.
4. Коррекция у психотерапевта: применение поведенческих методик, гештальт-терапии, психоанализа.
5. Медикаментозное лечение: лечение антидепрессантами, которые определяет врач.

Мелатонинергические антидепрессанты

Агомелатин, применявшийся в дозе 25—50 мг, был наиболее часто изучаемым антидепрессантом с точки зрения его влияния на выраженность ангедонии. Ангедонию измеряли в 8-недельных, 10—14-недельных и 12—24-недельных исследованиях с использованием шкалы SHAPS (Snaith-Hamilton Pleasure Scale)

и шкалы OQESA (Oxford Questionnaire on the Emotional Side-Effects of Antidepressants) [48, 61]. Влияние агомелатина на показатели ангедонии сравнивали с действием других антидепрессантов, таких как венлафаксин XR и эсциталопрам. Было доказано, что по сравнению с венлафаксином XR агомелатин был более эффективным в улучшении показателей по SHAPS после 8 нед лечения [62].

Большая эффективность агомелатина по сравнению с эсциталопрамом в улучшении эмоционального ответа по OQESA на 12—24-й неделе была выявлена в двойном слепом многоцентровом исследовании [48]. Примечательно, что эффективность агомелатина, проявившаяся в снижении показателей ангедонии, определялась в течение первых 2 нед лечения.

Агомелатин (вальдоксан) — мелатонинергический антидепрессант, в основном являясь агонистом MT1/MT2-рецепторов, регулирует циркадные ритмы в супрахиазматических ядрах гипоталамуса. Агомелатин также, являясь антагонистом 5HT2C-рецепторов, повышает уровень серотонина и дофамина в лобной коре.

Как и в случае с SSRI, агомелатин оказывает благотворное влияние на симптомы депрессии и значительно улучшает ангедонические симптомы, такие как эмоциональное притупление, аффективное уплощение и эмоциональное онемение [48]. Была продемонстрирована связь между вызванной стрессом ангедонией и сниженным уровнем нейротрофического фактора мозга (BDNF) [63].

Особенности фармакотерапии ангедонической депрессии

Учитывая существенное влияние ангедонии на прогноз течения депрессии, вопросы терапии становятся все более актуальными. Об этом свидетельствует, в частности, недавно опубликованный систематический обзор B. Cao и соавт. [9]. Это первый обзор, в котором была дана оценка эффективности отдельных фармакологических вмешательств на симптомы ангедонии у взрослых с большим депрессивным эпизодом.

Как следует из обзора, в качестве фармакологического вмешательства для лечения симптомов ангедонии при БДР чаще всего исследовали моноаминергические препараты, которые были классифицированы следующим образом: 1) мелатонинергический антидепрессант: агомелатин; 2) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI): эсциталопрам, сертралин и флуоксетин; 3) ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (SNRI):

венлафаксин ER, левомильнаципран ER; 4) ингибитор обратного захвата норэпинефрина-дофамина (NDRI): бупропион; 5) ингибитор обратного захвата серотонина-норэпинефрина-дофамина (SNDRI): амитифадин; 6) обратимый ингибитор моноаминоксидазы A (MAOI-A): моклобемид; 7) трициклический антидепрессант (ТСА): кломипрамин. Остановимся на каждой из групп препаратов более подробно.

Отличие и сходство терминов «эмоциональная невыразительность» и «ангедония»

Ангедония – это заболевание, при котором больной неспособен ощущать удовлетворение от того, что раньше ему доставляло удовольствие. Ее можно выявить в ряде случаев психических патологий и определить как один из важнейших признаков депрессивного синдрома.

Эмоциональную невыразительность большинство специалистов считают побочным приема явлением СИОЗС. Ее проявления – ослабевание чувственных реакций на все жизненные ситуации, как радостные, так и печальные.

Периодически возникающее смешение в определении указанных понятий объясняется тем, что эмоциональная невыразительность проявляется по-разному, в том числе, положительные чувства могут выражаться весьма слабо.

Принимая во внимание данные качественных исследований, опубликованные в статье «Emotional side effects of selective serotonin reuptake inhibitors: qualitative study» (BJP, 2009; 195 (3): 211-217), пациенты, которые принимали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина:

1. Указывали на усиление эмоциональной невыразительности. У них снижалась степень выраженности всех испытываемых чувств.
2. Ощущали эмоции более как мысли;
3. Говорили о некоторых побочных эффектах:
• низкая степень частоты и силы положительных чувств: радости, счастья, желания работать, привязанности, энтузиазма и т.д.;
• также слабо выражены отрицательные чувства: печаль, злость, раздражение, тревога, невозможность выплпкаться;
• некоторая отстраненность;
• пропадает желание проявлять заботу о себе и о людях, животных;
• перемены личности.

Такая эмоциональная инертность влияет на частную жизнь больных людей, в результате чего те самостоятельно могли выделить указанные симптомы. Все вышесказанное дает право утверждать, что понятия «ангедония» и «эмоциональная невыразительность» не являются синонимами, хотя и значительно влияют на больного, не давая возможности реализоваться в личной и общественной сферах и полностью восстановиться эмоционально и социально.

Половая ангедония

Если человек страдает от сексуальной ангедонии, у него отмечаются симптомы, весьма схожие с узконаправленной апатией. Половые контакты такому человеку не интересны и не приводят к возбуждению. Привычным состоянием становятся равнодушие и холодность в отношениях.

Постановка диагноза

Тестов, специально разработанных для определения ангедонии, нет. Наличие болезни выявляется во время опроса человека. Специалист интересуется времяпрепровождением пациента: принимает ли тот участие в разных видах общественной деятельности, посещает ли театр, выставки, кино, концерты, насколько часто это происходит и как влияет на эмоциональное состояние человека.

Можно ставить вопросы прямо: доставляют ли человеку радость занятия рукоделием, садоводством или другим хобби, людные мероприятия. Если у человека нет друзей, он социально неактивен, не посещает людные места и массовые мероприятия, это можно считать основанием для постановки диагноза.

Признаки ангедонии

Ангедония – это тяжелое состояние, способное нанести серьезный вред психическому и физическому здоровью человека, а также оказать негативное влияние на его личную и социальную жизнь. Выявить её достаточно сложно, поскольку плохое настроение хотя бы изредка бывает у каждого из нас.

Явными признаками ангедонии являются такие особенности поведения как:

1. Равнодушие ко всему. Человек практически безучастно реагирует на всё, что раньше было для него важным. И это «философское» безразличие распространяется как на позитивные, так и на негативные события, происходящие с ним. Он одинаково спокойно реагирует на похвалу и критику, не стремится отмечать собственный день рождения и не особо рад дню рождения близкого человека. При этом он может изображать эмоции, чтобы не вызывать подозрений.

2. Нежелание общаться. Общение приносит радость большинству людей. Если же у человека пропадает желание проводить время, общаясь с друзьями и близкими, этот процесс становится для него скучным и крайне утомительным. Поэтому человек, впавший в состояние ангедонии, обычно избегает общения, предпочитая пребывать в уединении.

3. Отсутствие хобби и увлечений. Человек так устроен, что стремится находить интересные и увлекательные занятия, не связанные напрямую с работой и личной жизнью. Состояние ангедонии характеризуется тем, что человек теряет интерес вообще ко всему, включая вещи, которыми он раньше готов был заниматься в любое время. При этом он объясняется потерю интереса к любимому занятию тем, что «просто разонравилось».

4. Потеря интереса к искусству. Каждому человеку что-то нравится: живопись, музыка, стихи, литература и прочие жанры искусства. Но человек, поддавшийся ангедонии, теряет интерес ко всему перечисленному. Даже любимый жанр музыки больше не вызывает у него приятных эмоций.

5. Замкнутость. Это уже показатель крайней степени патологии. Человек буквально испытывает дискомфорт от человеческого общества. Даже люди, с которыми он раньше любил проводить время, больше не радуют его. Поэтому он предпочитает жить в полном уединении. И если кто-то из знакомых попытается навестить его или хотя бы позвонить, это только раздражает его.

Характерный признак ангедонии – потеря интереса к элементарным удовольствиям. Человек больше не стремится наслаждаться вкусной едой и для подавления чувства голода может есть любую еду, мало обращая внимания на её вкус. Даже секс перестаёт быть для него удовольствием и превращается в обычную потребность.

Если позволить данному состоянию поглотить человека, последствия могут быть крайне печальными. Это оказывает необратимое влияние на психику, ухудшает физическое состояние, приводит к разрушению социальных связей и ухудшению финансового положения. Можно без преувеличений сказать, что из-за затянувшейся ангедонии человек может потерять буквально всё.

Причины ангедонии

Изучая, что такое ангедония и почему она возникает, исследователи пришли к выводу, что причины её возникновения могут носить как физиологическую, так и психологическую природу. В первом случае расстройство может развиваться из-за дисфункции центра удовольствия – отдела головного мозга, который отвечает за радость, наслаждение и прочие положительные эмоции. Дисфункция центра удовольствия может возникать по разным причинам: из-за травм, соматических заболеваний или интоксикации.

В список наиболее распространенных психологических причин ангедонии входят такие факторы как:

1. Советская модель мышления. В советское время никто не стремился выглядеть слишком успешным, чтобы не вызывать завистливых взглядов. Люди привыкли, что нужно страдать и терпеть всевозможные лишения, и воспитали в таком духе собственных детей.

2. Ощущение несправедливости. У многих людей присутствует стремление быть зависимыми от государства, которое должно обеспечить их всем: работой, жильём, машиной. И если кто-то живёт лучше – это наверняка следствие «глобальной несправедливости», от осознания которой у человека опускаются руки и пропадают все желания.

3. Комплекс жертвы. Он часто присутствует у людей, которые в детстве столкнулись с семейной тиранией. Если в семье присутствовали традиции серьезных наказаний, ребенок регулярно подвергался физическому и эмоциональному насилию, у него формируется отчетливая взаимосвязь: «если сделал что-то по своему желанию – будешь жестоко наказан». Повзрослев он просто боится позволить себе получать настоящее эстетическое или физическое наслаждение.

4. Негативные аффирмации. Наверняка вы знаете о таком психологическом приёме как позитивные аффирмации (что такое аффирмации?). По аналогии с ними возможны и отрицательные аффирмации, которые у многих из нас заложены с детства.

Обычно они связаны с суевериями, религиозными взглядами или жизненной позицией родителей. Например, слишком верующие родители могли убедить вас, что наш мир – это «юдоль страданий», поэтому нужно страдать и бедствовать. Также популярны убеждения, что богатый человек никогда не сможет попасть в Рай, да и вообще, если человек богат, значит, он – вор и бандит. К сожалению, многие родители навязывают подобные убеждения детям, ломая их жизнь.

5. Жестокость родителей. Некоторые родители считают нормальным методом воспитания наказания за каждую небольшую провинность. Они уверены, что данный подход позволит вырастить ребёнка ответственным и дисциплинированным. Повзрослев, человек, воспитанный подобным образом, сам запрещает себе получать удовольствие, поскольку с детства так приучен.

6. Эмоциональная нестабильно родителей. Иногда родители банально срывают на ребенке злость. И если он ничем не провинился, ему в такие моменты припоминают старые и давно забытые ошибки. В итоге он живёт в постоянном страхе, что его в любой момент могут наказать, независимо от его собственного поведения. И это оставляет серьезный отпечаток на психике.

7. Зависимость от партнера. В некоторых случаях зависимость используется для того, чтобы удержать человека рядом. Постоянно находясь в состоянии «жертвы», зависимый человек теряет возможность спокойно наслаждаться радостями жизни.

Если внимательно всмотреться в перечисленные причины, то можно гораздо лучше понять, что такое ангедония. Вы наверняка заметили, что во всех случаях так или иначе присутствует страх перед наказанием за удовольствие. Механизмы его формирования могут быть разными, но результат один – человек просто боится испытывать радость и наслаждение, и поэтому даже малейший намёк на эти чувства причиняет ему сильный дискомфорт.

Прогностическое значение ангедонии

При оценке тяжести депрессии и прогноза течения заболевания все большее внимание уделяется ангедонии. Во многих исследованиях [8—12] было показано, что ангедония может предшествовать началу большого депрессивного эпизода, влиять на его тяжесть и являться трудно поддаваемым лечению проявлением болезни, маркером плохого прогноза и сохраняться как резидуальный симптом.

По данным одного из обсервационных исследований, проведенного среди пациентов с большим депрессивным расстройством [13], показатели ангедонии оставались стабильными в течение 7 мес, несмотря на выздоровление у 75% пациентов. Эти результаты согласуются с более поздними данными, полученными в другом обсервационном исследовании депрессии: степень выраженности ангедонии не менялась в течение 1 года независимо от снижения выраженности других симптомов [14].

Имеются также два больших исследования — GENDEP (Genome Based Therapeutic Drugs for Depression) [15,16] и STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) [17], в которых проблема ангедонии была затронута в связи с изучением эффективности антидепрессантов.

В исследовании GENDEP был сделан вывод, что низкая заинтересованность больного в окружающем, отражающая снижение удовольствия в дополнение к снижению его активности, может быть предиктором плохого эффекта антидепрессантов. Достоверность этого вывода была подтверждена данными исследования STAR*D [17].

Кроме того, в исследовании резистентной к терапии депрессии у подростков (TORDIA) [18] при использовании одного из селективных ингибиторов обратного захвата серотонина ангедония была выделена как единственный «отрицательный» предиктор течения заболевания.

К приведенным выше данным можно добавить также исследование большой группы пациентов, которые лечились от депрессивного расстройства у врачей общей практики [19]. Было установлено, что уменьшение выраженности ангедонии было самым сильным предиктором улучшения психосоциального функционирования пациентов.

Психоделические агенты

Было выявлено одно открытое пилотное исследование по влиянию психоделического псилоцибина (10 или 25 мг) на симптомы ангедонии при БДР [69], в котором было показано значительное улучшение ангедонии, измеренное SHAPS, после 1 нед и 3 мес лечения (SHAPS= –6,1, p=0,002), а также через 3 мес (SHAPS= –4,7, p=0,002).

Таким образом, в упомянутом систематическом обзоре [9] было показано, что моноаминергические антидепрессанты, глутаматергические препараты, психоделики и стимуляторы в той или иной степени связаны с улучшениями при ангедонии. Среди исследованных фармакологических вмешательств только эсциталопрам в сочетании с рилузолом оказались неэффективными в улучшении показателей ангедонии при большом депрессивном эпизоде.

Существует мнение [33], что ангедония служит симптоматическим барьером для полного функционального восстановления пациентов при БДР, поскольку она имеет тенденцию сохраняться несмотря на исчезновение других симптомов депрессии. Предположительно нарушение дофаминергической передачи на уровне мозга при депрессии может коррелировать с повышенной тяжестью ангедонии, но необязательно с другими симптомами депрессии.

Есть также данные о том, что нарушения функции других нейрохимических систем могут иметь отношение к определению тяжести ангедонии. Влияние антидепрессантов на симптомы ангедонии может быть связано с их нейробиологическим эффектом на дофаминовые и другие нейромедиаторные системы.

Разновидности ангедонии

Ангедония не всегда является всепоглощающей. Иногда она полностью меняет одну сферу жизни человека, но оказывает гораздо меньшее влияние на остальные. В зависимости от страдающей сферы, выделяют следующие формы ангедонии:

1. Социальная. Это потеря интереса к социальной составляющей жизни. Человек начинает с безразличием относиться к общению с друзьями, становится замкнутым. Если кто-то из близких людей пытается его «расшевелить», он может полностью прекратить отношения с ним, лишь бы его оставили в покое.

2. Физическая. Человек теряет интерес к самому себе. Он не занимается спортом, не следит за здоровьем, ему безразлично, как он выглядит. В таком состоянии человек не стремится бороться с вредными привычками, поскольку у него сильно искажено представление о жизненных ценностях.

3. Эстетико-интеллектуальная. Основным признаком данной формы ангедонии является отсутствие интереса к образованию, саморазвитию и самоактуализации. Также человек перестаёт интересоваться искусством, новыми технологиями, музыкой, фильмами и прочими вещами, которые раньше доставляли ему эстетическое удовольствие.

4. Сексуальная. При сексуальной ангедонии значительно снижается интерес к получению удовольствия от секса. Потребность реализовывать сексуальный инстинкт сохраняется, но секс воспринимается как «супружеский долг», а не как близость с любимым или хотя бы желанным человеком.

В современной психологии ангедония рассматривается как тяжелое психическое состояние, которое может свидетельствовать о серьезных патологиях, таких как депрессия, шизофрения, тревожное расстройство, нарциссизм, ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) и прочие расстройства.

Связь ангедонии с шизофренией

Многие специалисты полагают, и отмечают это в своих работах, что ангедония – это один из главных признаков шизофрении, который можно заметить уже в начале психического разлада. Данные исследований колеблются в рамках 60-75% частоты проявления ангедонии у пациентов с указанным диагнозом. Свыше 25% страдают от весьма выраженной формы симптома.

Признаки ангедонии в случае шизофрении по ряду параметров отличаются от того, как болезнь может проявляться при депрессивном состоянии. Прежде всего, это так называемое «уплощение эмоциональной сферы», физическая невозможность ощущать и передавать чувства: весьма слабая и совершенно невыразительная жестикуляция, мимика, практически отсутствует реакция на слова другого человека, бедное интонирование речи.

Данный симптом может проявляться в том, что значительно ослабляются все эмоциональные реакции: и приятные, и носящие отрицательную модальность, – что является важным маркером того, насколько выражены негативные симптомы, какова степень дезадаптации в социуме при установленной шизофрении.

Терапия

Как уже было сказано, ангедония может стать следствием расстройств невротического или психического характера. Но может развиваться и у людей, лишенных подобных патологий. В любом случае лечение назначается специалистом и проходит под строгим контролем врача.

Чтобы полностью победить недуг, пациенты походят парное комплексное лечение, которое корректирует поведение, разрушает стереотипы, создает новые модели действий. Во многих случаях мужчины недооценивают и недопонимают важность эмоциональной стороны половых отношений.

Женщинам же следует победить комплексы, лучше узнать свое тело и его потребности, принять факт, что секс необходим и важен не только мужчине, но и ей самой. Интерес к сексуальным отношениям восстановится не сразу. Лучших результатов в более короткие сроки можно достичь, если лечить сексуальную ангедонию в медицинском центре с высококвалифицированными специалистами и хорошим техническим оснащением.

Заключение

Приведенные в настоящем обзоре данные свидетельствуют о том, что ангедония, являясь одним из ведущих симптомов депрессии, требует дальнейшего изучения в силу отсутствия полноты знаний как в ее клинической дифференциации, так и в биологических механизмах возникновения.

Опыт терапии аффективных расстройств показывает, что ангедония соотносится с плохим как симптоматическим, так и социальным прогнозом. Поиски медикаментозной терапии ангедонии показали, что положительный эффект наблюдается при использовании ряда антидепрессантов, среди которых наиболее изученным в аспекте влияния на ангедонию является агомелатин (вальдоксан).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.