О современном этапе изучения алкоголизма
Формирование современного этапа повлекло за собой в первую очередь целый ряд исследований, посвященных психопатологическому анализу влечения к алкоголю у больных алкоголизмом. Очень важной на этом пути стала разработка представления о патологическом влечении к алкоголю как о психопатологическом синдроме с его необходимыми структурными компонентами.
Результаты позволили сформулировать основные принципы психофармакологической терапии алкоголизма как психического заболевания, в клинической картине которого не только негативная симптоматика, но и различная продуктивная психопатология в виде тех или иных клинических вариантов патологического влечения к алкоголю.
Обращение к психофармакотерапии потребовало также дифференцированного подхода – определения «мишеней», выбора препаратов, их комбинаций, тактики применения, не упуская из виду главную цель – способствовать проведению психотерапии и осуществлению реабилитации больных.
Помимо широкого использования психофармакотерапии патологического влечения к алкоголю, современный этап «алкогологии» характеризуется изучением этого клинического явления во многих других направлениях. Сложность и неоднозначность самого предмета исследования с неизбежностью приводят к идейным различиям и противоречиям, порой непримиримым, в среде участников научного процесса.
Как в прошлом, так и теперь биологизированному клинико-психопатологическому пониманию обозначенного выше стержневого расстройства алкоголизма противостоит целый ряд мнений, которые сближаются на основе тенденции видеть его психологически понятным, т.е. не нуждающимся в лечении.
Считается, например, что стремление человека опьянеть является «заменителем образа жизни» и средством обойти жизненные трудности (согласно H. Burkhardt, 1954), что алкоголь как бы останавливает неумолимый ход времени и позволяет не торопиться с решением насущных и неотложных проблем (по E.
Появилось мнение (J. Staehelin, 1960), что влечение к алкоголю проистекает из особенностей личности, которые порождают несколько разновидностей пьяниц: «пьяницы ради наслаждения», «ради облегчения», «ради успокоения», «ради оглушения». Очень похожие принципы положены В.Ю.
Завьяловым (1988) в основу его классификации психологически понятных мотивов «психической зависимости» от алкоголя. Отсюда выводятся мотивации – традиционная (связь с обычаями и традициями), субмиссивная (в силу подчиняемости), гедонистическая (получение удовольствия), атарактическая (расслабление) и др.
Все они могут представлять интерес в плане изучения причин и структуры злоупотребления алкоголем на доболезненном этапе. Но, как хорошо известно клиницистам, к полностью сформировавшемуся патологическому влечению такие объяснения не применимы. Его нельзя понять с позиций обывательского здравого смысла, и в этом коренное отличие алкоголизма от бытового пьянства.
Возвращаясь теперь к структуре личности как фактору возникновения патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом, необходимо указать на исследования, которые отрицают такую связь личности и влечения к алкоголю. Так, L. Syme (1957) определил, что больные алкоголизмом до возникновения у них этого заболевания не принадлежат к каким-либо особым типам личности и что предрасположенность определенных характеров к алкоголизму вызывает сомнения.
В том же плане высказывался R. Wyss (1960), который утверждал, что не существует типа «будущего алкоголика», а при наступившем заболевании черты личности алкоголика нельзя расценивать типологически, поскольку они являются теперь уже нозологическим качеством. И.В.
Интересно мнение V. Faust (1977): «Потенциальный алкоголик характерологически может рекрутироваться из различнейших личностных типов». Правда, замечает автор, определенные характеры встречаются, пожалуй, чаще. Это неуверенные в себе, с лабильным настроением, склонные к депрессивным расстройствам; несколько реже встречаются астеники, эксплозивные, фанатики.
Среди злоупотребляющих алкоголем нет явного преобладания интровертированных или экстровертированных личностей. Подводя итог всем попыткам определить преморбид потенциального больного, автор заявляет, что в пределах алкоголизма умещается вся систематика учения о неврозах и характерах вкупе с обычными личностями.
Наряду со взглядами на влечение к алкоголю как на прямое следствие дисгармонии личности и с противоположной тенденцией — полностью отрицать роль личностной структуры в этом отношении, существует группа мнений, согласно которым, та или иная психопатология, предшествующая развитию алкоголизма, играет лишь предрасполагающую роль, но не является движущим механизмом заболевания.
Им близки другие представления, которые в общем сводятся к тому, что патологическое влечение к алкоголю не играет самостоятельной роли, не имеет собственных механизмов и собственной функциональной структуры, не обладает собственными закономерностями, а целиком вытекает из психической патологии иного рода и подчиняется её клиническим закономерностям.
Все эти разноречия проистекают, на наш взгляд, от когда-то сложившегося понятийного аппарата, которым пользуются клиницисты, относящиеся к двум разным «лагерям» исследователей алкоголизма. В англо-американских работах преобладает тенденция оценивать алкоголизм в социально-психологическом плане, т.е. в рамках личностного реагирования, с учетом, прежде всего, ситуационных и предрасполагающих факторов, с концентрацией внимания на субъективных переживаниях.
Другое направление базируется на клинико-нозологическом подходе, который связан с точным учетом и детальным описанием определенных психопатологических симптомокомплексов, структура и компоненты которых непосредственно отражают соответствующие церебральные звенья патогенеза заболевания, т.е. они являются биологизированными.
Такой подход в большей мере характерен для отечественной психиатрии в силу ее материалистических и физиологических традиций. В клинической практике некоторая риторичность строго нозологического подхода как бы смягчается и «гуманизируется» традицией личностного преломления клинических данных, которая требует учета особенностей конкретной личности в конкретных обстоятельствах.
Правда, здесь кроется источник нарушений «синдромологической дисциплины» и появления умозрительных построений, которые ведут к расширительной диагностике как аффективной патологии, так и алкоголизма. Высказываясь на эту тему, известный американский клиницист М.
Schuckit (1986) сетовал на очень нередкие случаи смешивания понятий «депрессия» и «плохое настроение», «алкоголизм» и «пьянство», что толкает к преувеличению места и значения так называемого «вторичного алкоголизма», т.е. алкоголизма, проистекающего из неалкогольной, чаще всего аффективной, психической патологии.
К психогенетическим теориям влечения к алкоголю тесно примыкают психоаналитические толкования, весьма привлекательные своей оригинальностью, остроумием и сюжетностью, но удивляющие бездоказательностью и крайней умозрительностью. Именно с этим связано огромное количество и разнообразие теорий подобного рода. К примеру, Н.
Duchene усматривает у больных алкоголизмом наличие глубоких подсознательных мотиваций; среди них — фиксация орального удовлетворения, существование которого видно, например, в бытующем повсюду среди «алкоголиков» выражении «сосать из бутылки». Другой мотивацией такого рода является, по мнению Н.
Duchene, желание находиться в инфантильной зависимости, что выражается, в частности, женитьбой «алкоголика» на женщине с властным характером и значительно более старшего возраста. Еще один мотив злоупотребления алкоголем — мазохистская потребность накапливать неудачи, приходить в физический и социальный упадок и даже подвергать себя смертельной опасности путем вызывания тетурам-алкогольной реакции.
Можно упомянуть психоаналитические теории гедонистического направления (Н. Sattes, 1964), согласно которым, влечение к алкоголю у больных алкоголизмом – это саморегуляция, нацеленная на получение немедленного удовольствия с «фармакологическим оргазмом», достигающимся посредством «оральной фиксации»; последняя – результат регрессии от генитальных к оральным переживаниям.
Итак, если суммировать основные мнения по вопросу об участии психических особенностей и психической патологии в клинике и патогенезе хронического алкоголизма, то приходится сделать вывод о несостоятельности психогенетических концепций влечения к алкоголю у больных алкоголизмом.
Их главный недостаток — игнорирование роли алкогольно-токсического фактора, т. е. самой по себе алкогольной интоксикации, в возникновении заболевания. Сюда же относится поразительное невнимание к качественному своеобразию патологического влечения к алкоголю, которое не укладывается в закономерности других психических заболеваний и не умещается в рамках психологической интерпретации фармакологического действия алкоголя, приложимой только к «нормальному» бытовому пьянству.
Поскольку мы сосредоточились на тех патогенетических гипотезах и исследованиях, которые ближе всего касаются клинических аспектов алкоголизма и в которых можно разобраться исключительно с клинических позиций, мы намеренно обходим многочисленные биохимические теории влечения к алкоголю.
Тем не менее, можно отметить, что в обобщающих работах обзорного характера, посвященных биохимическим и фармакологическим исследованиям патогенеза болезненного влечения к алкоголю, их авторы склоняются к выводу об однобокости многих теорий и гипотез, о тенденции гипертрофировать роль какой-либо одной группы гуморальных факторов, игнорируя прочие.
Совсем недавно вновь подняты на щит (В.Д. Менделевич, 2021) изжитые представления о дефиците алкоголя в организме как источнике влечения к этому веществу у больных алкоголизмом. Одна из теорий такого рода (К.В. Судаков, 1971) рассматривает болезненное влечение к алкоголю и наркотикам («биологические мотивации») в прямой связи с потребностями: «каждая мотивация определяется специфическими изменениями в содержании того или иного жизненно важного вещества в организме», т.е. нехваткой этого вещества.
Когда же речь заходит о «патологических мотивациях», имеющим место при алкоголизме и наркоманиях, то определение «жизненно важное вещество» становится трудно сочетать с алкоголем и наркотиками; еще труднее говорить о нехватке этих веществ, особенно если иметь в виду грандиозные дозы, в каких потребляется, например, алкоголь во время запоев, нередко вызывая состояния, близкие к коматозным.
Такие теоретические построения достаточно просты, но, к сожалению, не могут объяснить клинику патологического влечения к алкоголю. Например, невозможно объяснить нехваткой алкоголя в организме резкое усиление влечения к алкоголю после приема спиртного, что составляет характернейший симптом алкоголизма — симптом утраты контроля; очень трудно представить, почему имеет место цикличность влечения к алкоголю, если он уже «включился в метаболизм мотивационных центров», почему возникают спонтанные ремиссии — почему вдруг «нормализуется» активность ферментов и исчезает дефицит алкоголя; почему нередко после длительного периода воздержания от алкоголя и отсутствия тяги к нему влечение внезапно вспыхивает с новой силой под влиянием обстоятельств, воспоминаний и т. п.
Более того, в ряде работ говорится о возможности дисбаланса между влечением и потребностью. Так, в работе J. Mardones (1955) ее автор (один из членов упомянутого комитета экспертов ВОЗ) пишет, что при хроническом алкоголизме патологическое влечение к алкоголю может быть «результатом нарушения механизма, который в норме обеспечивает баланс между желаниями и потребностями»; при этом больной выпивает такие количества алкоголя, которые во много раз превосходят потребность улучшить настроение, получить заряд энергии, устранить похмелье и т. п. «Нет сомнения, — добавляет автор, — что когда желание алкоголя становится ненасытным, это формирует аберрацию инстинкта».
Судить о том, что же представляет собой эта «аберрация», можно на основе учения А.А. Ухтомского о доминанте. Доминанта – это разветвленная и многоэтажная функциональная система, в которой участвуют корковые, подкорковые, стволовые и другие структуры головного мозга, объединяющиеся в рамках определенной деятельности.
Среди свойств доминанты — устойчивость, способность «притягивать» к себе возбуждение, адресованное к другим центрам; при этом доминантная деятельность тормозит всякую другую активность. В частности, злоупотребление алкоголем у больных алкоголизмом является преобладающей формой реакции на всякого рода внешние и внутренние воздействия и импульсы, когда раздражения, адресованные к другим нервным центрам, вызывают возбуждение лишь тех структур, которые формируют влечение к алкоголю; при этом никакая иная деятельность не возникает.
Влечение к алкоголю, постоянно наличествующее, хотя и переходящее временами в латентное состояние, было названо «базовым влечением». На основе «базового влечения», по данным отдельных исследований, возникает «добавочное влечение», которое вспыхивает или резко возрастает после приема алкоголя.
Здесь, несомненно, речь идет о таком хорошо известном признаке алкогольной болезни, как утрата контроля и меры количества потребляемого алкоголя. Его можно считать ярким проявлением доминантных свойств патологического влечения к алкоголю.
На этапе дифференциации патологического влечения к алкоголю исследователи-клиницисты абсолютизировали различия между видами влечения. В частности, Э. Джеллинек подчеркивал, что если влечение, связанное с абстинентным синдромом, можно подавить с помощью седативных средств неалкогольного характера, то влечение к алкоголю, которое приводит к запою после периода воздержания, ничем, кроме алкоголя, не устраняется (в этом пункте опыт клинико-терапевтических исследований, проводившихся в нашей стране, позволяет нам не согласиться с приведенным мнением и сослаться на достигнутые успехи антикрейвинговой фармакотерапии).
Н. Isbell (1955), противопоставляя друг другу разные клинические варианты влечения, полагает, что то влечение, которое можно назвать тенденцией к рецидиву пьянства после периода воздержания от алкоголя, «гораздо важнее для всей проблемы алкоголизма», нежели «физиологическое влечение», связанное с абстинентной симптоматикой.
Более того, Н. Isbell проложил принципиально непроходимую грань между типами влечения к алкоголю: то влечение, которое наличествует в периоде эксцессивного потребления алкоголя и манифестирует возникновением различных нарушений организма при отнятии алкоголя, названо «несимволическим» и отнесено к физиологическим расстройствам; ему противостоит «символическое» влечение, которое повинно в возникновении каждого нового запоя после периода воздержания от алкоголя и является по своему происхождению психологическим – «больной пьет для преодоления тех симптомов, которые вырастают из патологии личности».
С учетом приведенных выше экспериментальных и клинических данных, представление об алкогольной доминанте, о ее структуре и механизме дает основание быть не столь уж категоричными в вопросе о разделении патологического влечения к алкоголю на «первичное» и «вторичное», на «символическое» и «несимволическое», на «психическую и физическую зависимость».
Нетрудно прийти к выводу, что именно доминанта является материальной основой внутреннего единства психической и физической зависимости, поскольку она представляет собой разветвленную и многоэтажную систему, в которую входят интеллектуальный, эмоциональный, вегетативно-сосудистый, эндокринный, висцеральный и другие компоненты и уровни.
Таким образом, многокомпонентность, многоэтажность, системный характер функциональной структуры алкогольной доминанты, а также ее способность возбуждаться как рефлекторным, так и гуморальным путем – вот то, что объединяет между собой первичное и вторичное влечение к алкоголю и делает излишним их резкое противопоставление друг другу.
Как видно, в основе патологического влечения к алкоголю у больных хроническим алкоголизмом лежит патологическое состояние нервных центров, особенно коры головного мозга, т.к. именно она, согласно теории А. А. Ухтомского, является органом возобновления и поддержания доминанты.
Если же учесть, что кора головного мозга является также и органом высших психических функций человека, то ее патологическое состояние должно сказываться в психической патологии, отражающей и закономерности доминанты, и ее содержание — влечение к алкоголю.
Бросая последний взгляд на всё сказанное, можно заключить, что немедицинский путь постижения алкоголизма существует и поныне, его приверженцы есть и за рубежом, и в нашей стране. Спор с ними грозит стать нескончаемым, поскольку его истоки в конечном счете восходят к основному вопросу философии, к вопросу о примате идеального или материального.
