Диагностика
При появлении признаков сильного истощения стоит обратиться к врачу общей практики (терапевту, педиатру или семейному доктору). Во время приема специалист проводит внешний осмотр больного и сбор его жалоб. Дополнительно проверяется наличие расстройств сознания, определяется индекс массы тела и толщина жирового слоя под кожей. Из лабораторных анализов пациенту назначаются:
- Посев крови. Проводится для проверки наличия сепсиса (заражения крови).
- Общее исследование мочи. При истощении наблюдается недостаток углеводов в организме, вследствие чего развивается ацидоз. На него указывают ацетоновые тела, которые и обнаруживаются в моче.
- Общий и биохимический анализы крови. В ней наблюдается резкое снижение концентрации холестерина, белков, триглицеридов, глюкозы, скорости клубочковой фильтрации.
В процессе диагностики особое внимание врач акцентирует на уменьшении количества потребляемой пациентом пищи. В зависимости от симптомов больного могут дополнительно направить к онкологу, эндокринологу, инфекционисту, гастроэнтерологу, психологу. При подозрении на более серьезные причины истощения, например, рак, используют инструментальные методы:
- УЗИ (ультразвуковое исследование);
- рентген;
- эхокардиографию (ЭКГ);
- колоноскопию;
- компьютерную томографию;
- магнитно-резонансную томографию (МРТ);
- эзофагогастродуоденоскопию.
Как организм тратит себя на энергию
В здоровом организме поддерживается равновесие между полученными с едой калориями и энергетическими затратами, прибавка веса более естественна, чем его снижение. Во всяком случае, поправиться много проще, чем похудеть — для этого прилагаются недюжинные усилия.
При ограниченном поступлении питательных веществ по причине диеты или болезни, расход энергии для обеспечения процессов жизнедеятельности сохраняется. И первым делом начинается утилизация запасов подкожного жира, из которого черпается всё необходимое.
Когда подкожный жир на исходе, приходит очередь внутреннего жира брюшной полости, далее энергия черпается из органов, где тоже есть жировые клетки. И только после расщепления на энергетические потребности жиров в ход идут белки мышечной ткани. И при «поедании» мышц тоже включается порядок: мышцы скелета, затем белки из органов.
Кахексия
Кахексия — прогрессирующее истощение со значительной потерей массы тела больного, сопровождающееся снижением аппетита, ухудшением физических и умственных способностей, притуплением эмоционального фона, снижением артериального давления, нарушением обмена веществ, в том числе водного, электролитного и гормонального баланса. Кахексия встречается более чем у половины больных в терминальной стадии онкологических заболеваний.
Развитие кахексии у онкологических больных связано с различными факторами.
Основные факторы, способствующие развитию кахексии:
- • Непосредственные проявления опухоли.
- • Осложнения и побочные эффекты химио- и лучевой терапии.
- • Сопутствующие факторы.
К непосредственным проявлениям опухоли относятся повышенный синтез фактора некроза опухоли и других провоспалительных агентов, способствующих возникновению анорексии и кахексии у раковых больных; повышенный уровень обмена веществ с соответственно высоким расходованием энергии; нарушение обмена (метаболизма) белков, жиров, углеводов, воды, электролитов и гормонов в организме.
Развитию кахексии у больных с распространенным опухолевым процессом способствует повышение активности катаболических реакций. Раковые клетки усиленно потребляют азот тканей, что приводит к снижению его содержания в коже и мышцах, в том числе в миокарде. Злокачественная опухоль конкурирует с нормальными тканями в отношении азота, поступающего с пищей и являющегося источником энергии и гарантом нормального (оптимального) функционирования (жизнедеятельности) различных тканей и органов.
Катаболизм белка повышается при распаде опухоли, сопровождаемом хронической кровопотерей, поражении печени и почек, формировании выпота в брюшную и плевральную полости. Количество асцитической жидкости может достигать 15 л, что наиболее часто встречается при распространении по брюшине рака яичника, желудочно-кишечного тракта. Необоснованно частые эвакуации «воспалительной» жидкости (экссудата) ведут к увеличению дефицита белка в организме.
Катаболизм белка возрастает в период лихорадки, обусловленной как распадом опухоли, так и развитием инфекционных осложнений. Способствуют развитию и усугублению кахексии потери белка с отделяемым из свищей и с мочой, а также возникновение лимфореи.
Признаками повышенного распада белка у онкологических больных являются снижение концентрации белков в целом (гипопротеинемия) и белков-альбуминов (гипоальбуминемия) в крови, а также развитие анемии.
Гипоальбуминемия (гипопротеинемия) способствует задержке воды и возникновению отеков, вначале на нижних конечностях. По мере прогрессирования кахексии отеки распространяются выше. Образование отеков может скрывать уменьшение массы тела и нарастание кахексии.
Повышение интенсивности катаболических процессов у больных с распространенным опухолевым процессом проявляется увеличением потребления опухолью глюкозы. Этот процесс приводит к тому, что у больных, ранее не страдавших сахарным диабетом, может развиться гипогликемический синдром. Его течение может быть острым, с приступами гипогликемии, или хроническим. Гипогликемический синдром характеризуется прогрессирующей слабостью, сердцебиениями, потливостью, повышенной возбудимостью, сонливостью, заторможенностью. Если появление этих признаков не привлекает внимания медицинского персонала и не подвергается соответствующей коррекции, то может развиться гипогликемическая кома, являющаяся одной из причин смертельного исхода болезни.
Сопутствующие симптомы кахексии: анорексия, рвота, понос, авитаминозы, ограничение двигательной активности, избыточная потеря белка организмом (с кровотечениями, раневым отделяемым). Больным с кахексией свойственны выраженное быстрое уменьшение массы тела, повышенная утомляемость, бледность, сухость кожных покровов и снижение ее тургора, извращение вкуса, выпадение зубов, потеря аппетита. На поздних стадиях возникают пролежни и отеки. Быстрое изменение внешнего вида, когда одежда становится велика, ограничение двигательной активности, общения и профессиональной деятельности могут привести к депрессии.
Профессор Н. Н. Петров — основоположник отечественной онкологии и деонтологии — дал запоминающееся описание проявлений кахексии. Он отмечал, что злокачественные опухоли, вызывая в организме тяжелые нарушения в различных системах организма, проявляются в виде «исхудания, бледности покровов, иногда с землистым, серым, желтоватым оттенком, потери аппетита, расстройства пищеварительной и нервной систем…» (1910). Наглядным является и следующее описание кахексии онкологических больных: «Страдальческое выражение лица, поразительная бледность, резкое исхудание, выпадение глазных яблок с синевой под глазами, сухость и понижение тургора кожи, восковидный, иногда грязно-коричневый цвет ее, отвращение к известным блюдам при сильно пониженном аппетите, угнетенное состояние, едва прощупываемый пульс, бессилие, быстрая утомляемость, затрудненное дыхание, слабый голос, атрофия всех тканей, слабое проявление всех жизненных инстинктов, которые регулируются вегетативной нервной системой и эндокринными железами…» (И. П. Мищенко, 1940).
Кахексия не является обязательным проявлением злокачественного новообразования. Другие заболевания, при которых может отмечаться кахексия:
- • эндокринные (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.);
- • авитаминозы (бери-бери, цинга, спру, пеллагра, рахит);
- • хронические инфекционные и паразитарные болезни (туберкулез, сифилис, малярия и др.);
- • интоксикации мышьяком, свинцом, ртутью, фтором;
- • терминальная (III) стадия хронической недостаточности кровообращения (у больных с выраженными нарушениями недостаточности кровообращения развиваются необратимые дистрофические изменения внутренних органов и сердечная кахексия);
- • циррозы печени;
- • психические заболевания.
О возможности наличия кахексии при вышеперечисленных заболеваниях необходимо помнить, поскольку у 2-5% больных, направляемых в стационары для оказания паллиативной помощи и по бытовым показаниям (например, одиноких людей), не было злокачественного новообразования, а тяжелое состояние и симптоматика, включая кахексию, были проявлениями других заболеваний.
Простые меры, принятие которых препятствует уменьшению массы тела больного:
- • питание разнообразной, хорошо сбалансированной пищей не реже 5 раз в день с обязательным включением в рацион овощей и фруктов. Необходимо хотя бы 2 раза в день съедать продукты, богатые белками: 100 г мяса, рыбы, птицы. Молочные продукты также хороши;
- • повышение содержания белка и калорий в пище, добавление обезжиренного сухого молока в соусы, подливки, запеканки, тесто и десерты. Можно добавить 1/4 стакана обезжиренного сухого молока в блюдо. Для увеличения содержания белка и калорий в молоке можно добавить в обычное молоко обезжиренное сухое молоко, после чего хорошо размешать и слегка подогреть напиток.
Хорошие источники белка— молочные продукты, рыба, птица, мясо. Бобы, фасоль, горох содержат много белка. Их сочетание с зерновыми и овощами, богатыми клетчаткой, способствует уменьшению выраженности запоров. При недостатке веса можно рекомендовать высококалорийные напитки, например, молочные коктейли, соки с мякотью.
План оказания сестринской помощи больному с прогрессирующей кахексией должен быть согласован с врачом и там, где возможно, предусматривать устранение причин, способствующих развитию кахексии: расстройств аппетита, нарушений условий приема пищи и снижения ее качества, болевого синдрома, затруднений прохождения пищи, недостаточного сна и др.
В тех случаях, когда в терминальной стадии опухолевого процесса у больных наблюдается одновременно несколько причин развития кахексии и имеются тяжелые метаболические сдвиги, может потребоваться зондовое или парентеральное питание.
Начнем с рассмотрения зондового питания, которое осуществляется с целью обеспечить питание больных, которые не могут принимать пищу обычным путем из-за нарушения акта жевания и глотания или проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта, бессознательного состояния или резко выраженной слабости.
Общая характеристика зондового питания:
- • рационы составляют из жидких и полужидких (консистенции сливок) продуктов и блюд, проходящих через зонд непосредственно в желудок или тонкую кишку. Плотные продукты и блюда растирают и разводят жидкостью с учетом характера смеси (кипяченой водой, чаем, бульоном, овощными отварами, молоком, фруктовым или овощным соком). Отдельные продукты после размельчения через мясорубку протирают через сито или проводят через протирочную машину, а затем пропускают через сито с мелкими ячейками, чтобы исключить попадание трудно измельчаемых частей (прожилок мяса, волокон клетчатки и др.). Температура приготовленной пищи при введении через зонд должна быть 38-40 °С, при более низкой температуре пища становится вязкой, что затрудняет ее прохождение через зонд;
- • при отсутствии противопоказаний используют диеты, физиологически полноценные по химическому составу и энергетической ценности с разнообразным набором продуктов. В большинстве случаев зондовая («3») диета строится по типу диеты № 2 (№ 2 «3») или по типу диеты № 1 (№ 1 «3») при сопутствующих заболеваниях органов пищеварения (язвенная болезнь, выраженный гастрит и др.). При других сопутствующих или основных заболеваниях (сахарный диабет, недостаточность кровообращения, болезни печени, почек и др.) используют соответствующие данному заболеванию диеты с учетом указанных выше принципов зондовой диеты.
- • Химический состав и энергетическая ценность зондовых диет № 2 «3» и № 1 «3»: белки — 100-110 г (65% — животного происхождения), жиры— 100-110 г (25-30%— растительного происхождения), углеводы — 400-450 г, натрия хлорид — 10-12 г (№ 1 «3») или 15 г (№ 2 «3»), свободная жидкость — до 2,5 л, масса плотной части на 1 прием — не более 250-300 г. Энергетическая ценность (калорийность) диеты — 2900-3100 ккал/сутки. Режим питания —
- 5-6 раз в день.
При зондовом питании рацион может включать сухое, сгущенное молоко и сливки, сухое обезжиренное молоко, натуральные овощные консервы без добавок, концентраты третьих блюд (кисели, кремы и т. д.). Наиболее целесообразно использовать продукты детского и диетического питания со сбалансированным и стандартным химическим составом, что облегчает составление необходимых рационов. Эти продукты изготовлены в виде пюре, или гомогенизированы, или находятся в порошкообразном виде, удобны для разведения жидкостями: энпиты, консервы из мяса, рыбы, овощей, плодов, сухие молочные и ацидофильные смеси «Малютка» и «Малыш», сухие молочно-крупяные смеси, молочные кисели и др.
Существует несколько способов осуществления зондового питания: с использованием назогастрального зонда (с помощью воронки, системы для капельного кормления, шприца Жане); через гастростому (с помощью воронки и шприца Жане).
1. Кормление пациента через назогастральный зонд (рис. 22).
Рис. 22. Кормление пациента через назогастральный зонд:
1 — канал для раздувания фиксирующего баллона; 2 — канал для аспирации желудочнодуоденального содержимого; 3 — канал для ввода питательных смесей; 4 — воздушный баллон для закрепления зонда в кардиальном отделе желудка
Оснащение: шприц Жане, зажим, лоток, полотенце, салфетки, чистые перчатки, фонендоскоп, воронка, питательная смесь (38-40 °С), вода кипяченая (100 мл).
Подготовка к процедуре:
- • ввести назогастральный зонд;
- • рассказать пациенту о том, чем его будут кормить (после согласования с врачом);
- • предупредить пациента за 15 мин о том, что предстоит прием пищи;
- • проветрить помещение;
- • помочь пациенту занять высокое положение Фаулера — полуси- дячее положение (с приподнятым изголовьем, ноги несколько опущены; данное положение используют после абдоминальных операций, в частности, в связи с кишечной непроходимостью); угол наклона может быть различным;
- • вымыть руки;
- • проверить правильность положения зонда:
- — над лотком наложить зажим на дистальный конец зонда;
- — снять заглушку с зонда;
- — набрать в шприц 30-40 мл воздуха;
- — присоединить шприц к дистальному концу зонда;
- — снять зажим;
- — надеть фонендоскоп, его головку поместить над областью желудка;
- — ввести через зонд воздух из шприца и выслушать звуки, появляющиеся в желудке (если звуков нет, нужно подтянуть, сместить зонд);
- — наложить зажим на дистальный конец зонда;
- — отсоединить шприц;
- • присоединить к зонду воронку.
Выполнение процедуры:
- • налить в воронку, находящуюся на уровне желудка пациента, питательную смесь;
- • медленно поднять воронку выше уровня желудка пациента на 1 м, держа ее прямо;
- • как только питательная смесь дойдет до устья воронки, опустить воронку до уровня желудка пациента и пережать зонд зажимом;
- • повторить процедуру, используя все приготовленное количество питательной смеси;
- • налить в воронку 5-100 мл кипяченой теплой воды для промывания зонда.
Завершение процедуры:
- • отсоединить воронку от зонда и закрыть заглушкой его дистальный конец;
- • прикрепить зонд к одежде пациента безопасной булавкой;
- • помочь пациенту занять комфортное положение;
- • вымыть руки.
- 2. а) Заполнение системы для капельного кормления через назогаст- ральный зонд.
Оснащение: система для капельного вливания, флакон с питательной смесью, 70% спирт, ватные шарики, штатив, зажим.
Подготовка к процедуре:
- • подогреть питательную смесь на водяной бане до 38-40 °С;
- • вымыть руки;
- • обработать пробку флакона с питательной смесью шариком, смоченным спиртом.
Выполнение процедуры:
- • закрепить флакон на штативе;
- • собрать систему:
- — ввести во флакон через пробку воздуховод (если система имеет отдельный воздуховод) и закрепить его на штативе так, чтобы свободный конец воздуховода находился выше иглы;
- — поставить винтовой зажим, находящийся ниже капельницы, в положение, при котором возникает препятствие для тока жидкости;
- — ввести во флакон через пробку иглу вместе с системой;
- • заполнить систему:
- — перевести резервуар капельницы в горизонтальное положение (если устройство системы позволяет это сделать), открыть винтовой зажим;
- — вытеснить воздух из системы: питательная смесь должна заполнить трубку ниже резервуара капельницы;
- — закрыть винтовой зажим на системе.
Завершение процедуры:
- • закрепить свободный конец системы на штативе;
- • обернуть полотенцем флакон с питательной смесью.
- б) Кормление пациента через назогастральный зонд капельно. Оснащение: 2 зажима, лоток, чистые перчатки, система для капельного кормления, штатив, фонендоскоп, питательная смесь (38-40 °С), вода кипяченая теплая (100 мл).
Подготовка к кормлению:
- • проверить правильность положения зонда с помощью шприца Жане и фонендоскопа или ввести назогастральный зонд, если он не был введен заранее;
- • предупредить пациента о предстоящем кормлении;
- • подготовить систему для капельного кормления;
- • проветрить помещение;
- • наложить зажим на дистальный конец зонда (если он не был введен заранее) и открыть зонд;
- • над лотком соединить зонд с системой для кормления и снять зажимы;
- • помочь пациенту занять положение Фаулера.
Осуществление кормления:
- • отрегулировать скорость поступления питательной смеси с помощью винтового зажима;
- • ввести приготовленное количество питательной смеси. Завершение кормления:
- • наложить зажимы на дистальный конец зонда и на систему. Отсоединить систему;
- • присоединить к зонду шприц Жане с теплой кипяченой водой. Снять зажим и промыть зонд под давлением;
- • отсоединить шприц и закрыть заглушкой дистальный конец зонда;
- • прикрепить зонд к одежде безопасной булавкой;
- • помочь пациенту занять комфортное положение;
- • вымыть руки;
- • сделать запись о проведении кормления.
- 3. Кормление пациента через назогастральный зонд с помощью шприца Жане.
Оснащение: шприц Жане емкостью 300 мл, шприц емкостью 50 мл, зажим, лоток, фонендоскоп, питательная смесь (38-40 °С), вода кипяченая теплая (100 мл).
Подготовка к кормлению:
- • ввести назогастральный зонд (если он не введен заранее);
- • сообщить пациенту, чем его будут кормить;
- • перевести пациента в положение Фаулера;
- • проветрить помещение;
- • подогреть питательную смесь на водяной бане до 38-40 °С;
- • вымыть руки;
- • набрать в шприц Жане питательную смесь (300 мл);
- • соединить шприц с зондом, подняв его на 50 см выше туловища пациента так, чтобы рукоятка поршня была направлена вверх.
Осуществление кормления:
- • снять зажим с дистального конца зонда и обеспечить постепенный ток питательной смеси. При затруднении прохождения смеси использовать поршень шприца, смещая его вниз;
- • ввести питательную смесь в течение 10 мин.
Завершение кормления:
- • после опорожнения шприца пережать зонд зажимом;
- • над лотком отсоединить шприц от зонда;
- • присоединить к зонду шприц Жане емкостью 50 мл с кипяченой теплой водой;
- • снять зажим и промыть зонд под давлением;
- • отсоединить шприц и закрыть заглушкой дистальный конец зонда;
- • прикрепить зонд к одежде пациента безопасной булавкой;
- • помочь пациенту занять комфортное положение;
- • вымыть руки;
- • сделать запись о проведении кормления.
- 4. Кормление через гастростому (рис. 23 ).
Оснащение: воронка (шприц Жане), емкость с пищей, вода кипяченая теплая (100 мл).
Подготовка к кормлению:
- • протереть прикроватный столик;
- • сообщить пациенту, чем его будут кормить;
- • проветрить помещение;
- • вымыть руки (лучше, если пациент будет видеть это);
- • поставить на прикроватный столик приготовленную пищу;
- • помочь пациенту занять положение Фаулера.
Осуществление кормления:
- • открепить зонд от одежды. Снять зажим (заглушку) с зонда. Присоединить воронку к зонду;
- • налить в воронку приготовленную пищу малыми порциями.
Окончание кормления:
- • промыть зонд теплой кипяченой водой через шприц Жане (250 мл);
- • убедиться в том, что пациент чувствует себя комфортно;
- • вымыть руки.
При кормлении через стому пищу вводят вначале малыми порциями (50 мл) 6 раз в сутки, постепенно объем вводимой пищи увеличивают до 250-500 мл, а число кормлений сокращают до 4 раз.
Парентеральное питание часто является единственной возможностью улучшить статус питания у больных с тяжелой рвотой, тошнотой и анорексией.
Рис. 23. Кормление через гастростому: а — посредством трехканального зонда:
1 — канал для аспирации желудочного содержимого с заглушкой; 2 — канал для ввода питательной смеси с заглушкой; 3 — канал для раздувания фиксирующего воздушного баллона с пробкой; 4 — фиксатор зонда к передней брюшной стенке; 5 — передняя брюшная стенка; 6 — фиксатор зонда к стенке желудка; 7 — воздушный баллон-фиксатор в просвете желудка; 8 — иглодержатель
Задача парентерального питания — компенсация дефицита энергетического и витаминного баланса, пластических и минеральных веществ. Питание истощенных больных требует особого внимания, поскольку многие физиологические функции у таких пациентов снижены. Например, снижена функция дыхания. Поэтому симптомы нарушения дыхания могут быстро появиться при введении большого количества
Продолжение рис. 23 б — через гастростому по Витцелю:
1 — резиновая трубка, вшитая в переднюю стенку желудка; 2 — сшитая над трубкой стенка желудка, которая образует канал, выстланный серозной оболочкой; 3 — конец резиновой трубки, введенной в полость желудка; 4 — воронка для введения питательной
смеси; 5 — пищевод
энергетических материалов в виде глюкозы. Последствием этого является выработка углекислого газа в большом количестве, что приводит к стимуляции уже сниженной функции дыхания и дальнейшему усугублению одышки.
У больных с кахексией отмечаются дистрофические изменения миокарда. Избыточное введение энергетических материалов и питательных веществ, повышая скорость метаболизма, может увеличивать нагрузку на сердечно-сосудистую систему, провоцировать развитие сердечной недостаточности.
Препараты, предназначенные для парентерального питания, содержат незаменимые и заменимые аминокислоты, продукты расщепления белка (короткие полипептиды), жировые эмульсии. В настоящее время имеется большое количество стандартных растворов для вливаний, содержащих все питательные вещества, витамины и микроэлементы:
- • препараты, содержащие продукты гидролиза белков — гидролизин, белковые гидролизаты казеина, фибриносол и др.;
- • искусственные смеси аминокислот: альвезин новый, левамин, полиамин и др.;
- • жировые эмульсии: липофундин, интралипид и др.;
- • 10% раствор глюкозы.
В качестве средств корригирования баланса белка у онкологических больных используются гидролизаты белка: раствор гидролизина, ами- нопептид, аминокровин, фибриносол и гидролизат казеина. Обычный путь введения — внутривенный, со скоростью введения 10-20 капель в минуту с дальнейшим увеличением скорости введения до 40-60 капель в минуту, до 500-1000 мл/сутки. Хороший эффект дают препараты, изготовленные из сбалансированных аминокислот (изоамин и полиамин).
Жировые эмульсии — интралипид, инфонутрол, липофундин, липо- маиз — выпускаются в виде 10-20% растворов. Энергетическая характеристика интралипида в виде 10% раствора — 1100 кал/л, в виде 20% растворе — 2000 кал/л. Введение жировых эмульсий осуществляется внутривенно со скоростью 20 капель в минуту в первые 10-20 мин, затем скорость введения постепенно (в течение 30 мин) увеличивается до 30- 60 капель в минуту. Введение 500 мл препарата длится примерно 3-5 ч.
Обязательным компонентом парентерального питания является 10% раствор глюкозы. Необходимо помнить о том, что его, как и другие растворы (изотонический раствор хлорида натрия и др.), нельзя смешивать с интралипидом и подобными препаратами из-за возможности укрупнения эмульгированных частиц липидов и возникновения риска возникновения жировой эмболии.
Все компоненты (аминокислоты, жировые эмульсии, глюкозу), составляющие смесь для парентерального питания, вводят по отдельности, не смешивая их.
Парентеральное питание больных с распространенными формами злокачественных опухолей может сочетаться с введением дезинтокси- кационных растворов (гемодез, полидез). При наличии признаков обезвоживания и гиповолемии внутривенное капельное введение изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера—Локка способствует улучшению самочувствия и общего состояния.
Количество энергии, необходимое онкологическим больным с кахексией, примерно на 20-30% меньше, чем больным без кахексии. Установлено, что пациентам с нарушенным питанием для создания положительного баланса азота требуется меньшее количество аминокислот и энергетических материалов, чем лицам с обычным статусом питания. Потому нет оснований для введения избыточного количества аминокислот и энергетических материалов истощенным онкологическим больным.
В соответствии с современными представлениями, различают обычный, оптимальный, избыточный и недостаточный статусы питания.
Обычный статус питания характерен для людей, питающихся по адекватным нормам, не имеющих нарушений самочувствия, структур и функций организма, обладающих адаптационными резервами, достаточными для обычных условий существования.
Оптимальный статус питания формируется при питании по специальным нормам, обеспечивающим высокую степень устойчивости адаптационных механизмов, достаточную для экстремальных ситуаций.
Избыточный статус питания (например, ожирение) характеризуется нарушением структур и функций организма, снижением резистентности и уменьшением адаптационных резервов в результате избыточного поступления питательных веществ.
Недостаточный статус питания возникает при количественной и качественной недостаточности питания, в результате чего ухудшаются структуры и функции организма, снижается резистентность и истощаются резервы адаптации.
Для расчета объемов вводимых растворов белковых гидролизатов необходимо исходить из следующих показателей: суточная потребность в азоте больного с умеренно выраженным истощением составляет 180- 240 мг/кг/сутки, содержание общего азота в препаратах колеблется от 0,6 до 1%.
При быстром введении белковых препаратов у больного могут появиться ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.
Не отмечено какого-либо влияния парентерального питания как такового на опухоль и продолжительность жизни больного. Но очевидно положительное влияние парентерального питания на жизненный тонус, настроение пациента и качество его жизни. Решение, касающееся использования парентерального питания в терминальной стадии онкологического заболевания, должно приниматься строго индивидуально.
Классификация кахексии
По основной классификации патология делится на виды в зависимости от этиологических факторов. По этому критерию она бывает экзогенной и эндогенной. В первом случае кахексия развивается из-за причин, которые действуют на человека извне. Эндогенный тип связан с влиянием внутренних патологий организма. По механизму развития выделяют следующие виды кахексии:
- Гипоталамическая. Развивается вследствие уменьшения или полного прекращения синтеза нейропептида Y в гипоталамусе. В результате снижается эффективность реакций метаболизма, тормозится процесс накопления жира, что и ведет к потере массы тела и утрате трудоспособности.
- Кахектиновая. Основная причина – синтез макрофагов и адипоцитов кахектина, который подавляет выработку нейропептида Y. Результат – истощаются запасы жиров, уменьшается масса тела.
- Анорексическая. При этой форме истощения повторные негативные стрессовые реакции провоцируют выработку кахектина и веществ, подавляющих аппетит (серотонина, холецистокинина). Кроме того, у пациента снижается синтез нейропептида Y. Совокупность этих факторов приводит к анорексии – прогрессирующему уменьшению массы тела.
При постановке диагноза врач в зависимости от наблюдаемых у пациента симптомов определяет стадию заболевания. Всего их существует три:
Когда у онкобольного снижается вес
Во время лечения рака пациенту не раз приходится похудеть. При хирургическом лечении рака до операции аппетит отсутствует по причине стресса. После операции нельзя питаться, как хочется. Как правило, уже к концу первой недели появляется аппетит, а через 3-4 недели вес приходит в норму.
При проведении курсов химиотерапии и вовсе не до еды: тошнота, рвота, повреждение слизистых оболочек ротовой полости и желудочно-кишечного тракта. А также лекарственная анорексия – подавление аппетита вследствие приёма некоторых препаратов.
Лучевая терапия тоже способна инициировать тошноту – слизистая пищевода повреждается при облучении органов средостения, лёгкого или молочной железы с зонами лимфатического оттока. При облучении органов мочеполовой системы «горит» толстый кишечник и прямая кишка, что само снижает аппетит. Плюс охранительное ограничение питания для сокращения частоты дефекации.
Во всех этих ситуациях вес не снижается более 5% от первоначального, и по прошествии лечебного мероприятия индекс массы тела (ИМТ) стремится к повышению. Главное, что отличает снижение веса от раковой кахексии, — возможность беспроблемного набора веса после завершения лечебного процесса. [1,2]
Лечение кахексии
В большинстве своем лечение больных кахексией проводится в стационарах или диспансерах. Основное лечение включает в себя терапию для избавления от новообразований. Проводится и восстановление питания, что достигается за счет обогащения организма витаминами, микроэлементами, жирами и белками.
Для этого могут использоваться легкоусвояемые продукты. Используют такие препараты: поливитаминные для лечения гиповитаминозов, ферментные для улучшения пищеварения. Пищу вводят двумя путями: энтеральным (когда она попадает в ЖКТ) и парентеральным (пища идет мимо ЖКТ).
Парентеральный способ применяют для выведения больного из тяжелого состояния (кома) при раковых образованиях и лечении после них, сильных истощениях, тяжелых инфекциях, нарушениях глотания. При этом вводят глюкозу, витамины, аминокислотные смеси, электролиты, белковые гидролизаты (вводят парентерально).
Также в практике применяют средства, повышающие аппетит. Если больной страдает нарушениями переваривания пищи и ее всасывания, при лечении используют полиферментные препараты (препарат «Панкреатин», препарат «Фестал»). Чтобы предотвратить рвоту, назначают средство «Дельта-9-тетрагидроканнабинол».
Он эффективен и после химиотерапии. Каннабиноиды, содержащиеся в этом препарате, стимулируют аппетит, а, соответственно, и увеличение веса. Потерю веса могут останавливать с помощью рыбьего жира, поэтому он также входит в программу лечения такого заболевания, как кахексия.
Лечение с помощью лекарств.
Для устранения кахексии используют такие препараты:
1) «Карбоксилаза» – помогает нормализовать вес, снимает боль и поддерживает работу систем организма. Побочные действия – аллергия. Нельзя применять, если организм восприимчив хотя бы к одному составляющему.
2) «Мегейс» или «Мегестрол ацетата» – стимулирует увеличение массы мышц и жира. Нельзя применять при наличии чувствительности к составляющим препарата, лицам до 18 лет, во время беременности и грудного вскармливания.
При наличии инфекционных заболеваний в лечение включают антибактериальную терапию. Если необходимо, то вводят анаболитические гормоны. В случаях психогенных расстройств лечением занимается психиатр.
Надеемся, что мы ответили на ваш вопрос «Кахексия — что это такое, как определить и как бороться».
Медикаментозное лечение
Лекарственную терапию (см. Приложение 2) назначают для улучшения качества жизни больных, однако она имеет ограниченный эффект. Стимуляторы аппетита могут увеличить количество потребляемых калорий, некоторым пациентам с анорексией их можно назначать с этой целью. При использовании стимуляторов необходим тщательный контроль и отмена при отсутствии эффекта.
Кортикостероиды:
- преднизолон 15–40 мг п/о утром или
- дексаметазон 2–6 мг п/о утром.
Установлен их быстрый положительный, но краткосрочный эффект на аппетит, улучшение обычно наступает в течение двух-трех недель. Могут также снизить тошноту, улучшить общее состояние, добавить энергии, но не оказывают прямого влияния на нутриционный статус пациента.
Применение кортикостероидов не продлевает жизнь в сравнении с группой плацебо, а является, скорее, средством улучшения качества жизни.
Прогестагены (например, мегестрола ацетат / Мегейс):
- стартовая доза 80–160 мг п/о каждое утро в течение месяца;
- при слабом ответе ‒ удваивание дозы;
- максимальная доза 800 мг п/о в течение 24 ч, нет данных об оптимальной дозе.
Улучшают аппетит и увеличивают вес онкобольных. Эффект развивается более медленно, чем у стероидных препаратов, в течение нескольких недель, но он более длительный. Чаще назначают пациентам с прогнозом жизни более трех месяцев. При приеме более трех недель снижение дозы проводить постепенно во избежание супрессии надпочечников.
Прокинетики:
- метоклопрамид/Церукал 10 мг п/о 3 р/д за полчаса до еды или
- домперидон/Мотилиум 10–20 мг п/о (меньше побочных эффектов) 3 р/д за полчаса до еды.
Назначают при быстрой насыщаемости, задержке опорожнения желудка, гастропарезе, тошноте. Нет доказательных данных о том, что прокинетики улучшают нутриционный статус пациента с тяжелой стадией кахексии или с рефрактерной кахексией.
Антиконвульсанты:
- габапентин/ Конвалис 100–300 мг 2 р/д;
- прегабалин/Лирика 25–75 мг 2 р/д;
- карбамазепин/Финлепсин 100–200 мг 2 р/д;
- ТЦА амитриптилин 5–20 мг 3 р/д;
- миртазапин/Ремерон 15 мг на ночь с возможным постепенным повышением дозы до достижения оптимального клинического эффекта, обычно эффективная доза составляет 15–45 мг/24 ч, способствует набору веса, повышает аппетит, снижает депрессию, улучшает сон.
Средства, в меньшей степени используемые для улучшения аппетита:
НПВС:
- ибупрофен 400 мг п/о 3 р/д или
- индометацин 50 мг п/о 2 р/д;
- целекоксиб/Целебрекс 100 мг п/о 2 р/д.
Прием НПВС улучшает аппетит, замедляет потерю веса путем уменьшения воспалительного действия цитокинов. Индометацин продлевает сроки жизни в сравнении с плацебо, целекоксиб способствует набору веса, увеличению индекса массы тела, улучшает качество жизни.
- мелатонин, 20 мг перед сном, оказывает аналогичное действие, воздействуя на циркулирующий в крови фактор некроза опухоли ФНО-α;
- омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты нормализуют метаболизм и стабилизируют вес: 2,2 г ЕРА (эйкозанпентаеновая кислота) и DHA (докозагексаеновая кислота).
В настоящее время не существует утвержденного протокола медикаментозной терапии для раковой кахексии. Лечение анорексии/кахексии должно быть направлено как на устранение недостаточного потребления питательных веществ, так и на коррекцию нарушенного метаболизма; ограничиться только увеличением количества потребляемых питательных веществ будет неэффективно (табл. 2).
| Причина | Возможности коррекции |
|---|---|
| Неаппетитная пища | Выбор пищи пациентом |
| Пациенту предлагается слишком много еды | Маленькие порции |
| Измененный запах/вкус | Адаптировать диету под вкусовые/обонятельные ощущения пациента |
| Диспепсия | Антацидные, ветрогонные препараты, прокинетики |
| Тошнота и рвота | Противорвотные средства |
| Раннее насыщение | Прокинетики, есть «меньше и чаще», перекусы вместо полноценных приемов пищи |
| Гастростаз | Прокинетики |
| Запор | Слабительные |
| Стоматит | Санация полости рта |
| Боль | Анальгетики |
| Биохимические причины: гиперкальциемия, гипонатриемия | Коррекция гиперкальциемии Демеклоциклин (при нарушении секреции антидиуретического гормона) |
| Вторичные факторы, связанные с лечением Прием лекарственных препаратов Лучевая терапия Химиотерапия | Изменение режима приема лекарственных препаратов; противорвотные средства |
| Прогрессирование заболевания | Стимуляторы аппетита |
| Тревожность | Эмпатическая поддержка, анксиолитики |
| Депрессия | Эмпатическая поддержка, антидепрессанты |
| Социальная изоляция, одиночество, недоедание | Прием пищи вместе с другими людьми; посещение дневного стационара |
Ответ на лечение маловероятен на поздней стадии раковой кахексии. Например, когда у пациента тяжелая степень мышечного истощения, оценка по шкале ECOG (см. Приложение 3) составляет 3–4 балла, имеется резистентное к лечению метастатическое поражение, прогноз продолжительности жизни менее 3 месяцев. В данных обстоятельствах необходимо сосредоточиться на облегчении симптомов и психосоциальной поддержке.
Нутритивные рекомендации при кахексии
Вследствие нарушенного метаболизма у пациентов с установленной кахексией интенсивная нутритивная поддержка (парентеральная) не оказывает существенного эффекта.
Цели диетических рекомендаций зависят от прогноза пациента:
- если прогноз <3 месяцев и кахексия, скорее всего, выраженная, необходимо сконцентрироваться на психосоциальных аспектах приема пищи и напитков;
- если прогноз ≥ 3 месяцев, необходимо сконцентрироваться на профилактике или замедлении потери массы тела у пациентов за счет достаточного обеспечения энергии, белка, электролитов, витаминов, минералов и микроэлементов.
Диетические рекомендации включают следующее:
- режим питания, например: есть мало и часто;
- напитки на основе молока, например: горячий шоколад, солодовые напитки; кофе с молоком предпочтительнее, чем чай или кофе без молока;
- назначение концентрированного энтерального питания с высоким содержанием белка в малом объеме, например: нутридринк, компакт протеин и др.;
- обогащение диеты питательными веществами, например: использование молока и сливок с повышенным содержанием жиров, добавление масла и сахара (жиры являются наиболее концентрированным источником энергии);
- может иметь смысл ослабить диетические ограничения, например, диабетическую диету.
В целом, у пациентов с недостаточностью питания, обусловленной заболеванием, набор веса более вероятен, если не ограничиваться выполнением диетических рекомендаций и помимо этого использовать концентрированное питание. Тем не менее любое увеличение веса чаще всего отражает прирост жировой, а не мышечной ткани.
Панкреатин
Объем прописываемого медикамента зависит от возраста больного и степени дефицита ферментов, продуцируемых поджелудочной. Лекарство принимается до еды либо вместе с едой. Оно обязательно запивается большим количеством жидкости (кипяченой водой либо натуральным фруктовым соком).
Средняя дневная норма, разбитая на 3-6 приемов, равняется 0,25-0,5 г. При сильнейшем недостатке секреторной функциональности дневная доза возрастает до 0,75 г. В случае с ребенком возрастом до полутора лет начальная дозировка равняется 0,1 г, постарше — прописывается 0,2 г.
У этого средства есть свой перечень противопоказаний. Среди них можно выделить:• индивидуальную непереносимость компонентов лекарства;• наличие панкреатита (как на острой, так и на хронической стадиях).Принимая описываемый медикамент, человек может столкнуться с такими побочными проявлениями:• воспалением поджелудочной;• аллергией;• возрастанием концентрации молочной кислоты в моче.
Питание
Важным условием борьбы с истощением выступает правильное легко усваиваемое питание. У больных с кахексией часто отсутствует аппетит, из-за чего их сложно накормить. По этой причине начинать нужно с небольших, но высококалорийных порций, так организм будет постепенно привыкать к еде.
Другое условие успеха – вкусная и эстетически привлекательная пища, которая будет возбуждать у больного аппетит. Заставляя человека есть через силу, можно добиться только обратного результата. К разнообразной, сбалансированной и стимулирующей аппетит пище можно отнести:
- пряности;
- десерты;
- фруктовые соки;
- копченую рыбу;
- сдобу;
- первые блюда на наваристом бульоне с заправкой из желтков, сливок или сметаны.
Десерты допускается подавать не только в обед, но и после других приемов пищи. Для набора веса полезно есть пудинги, творожные запеканки, кулебяки и пироги. Диетологи рекомендуют избегать однообразия в рационе. При отсутствии индивидуальных противопоказаний никаких ограничений в еде нет. Главное, чтобы продукты и блюда имели высокую калорийность.
Для приготовления блюд нужно использовать растительное или сливочное масло, сливки. Приправлять салаты рекомендуется майонезом, овощи – жарить или тушить. В качестве гарнира рекомендуется использовать:
- картофель в виде пюре с молоком, сметаной или сливками;
- макаронные изделия;
- отварной картофель с маслом;
- каши из круп, заправленные маслом;
- картофель-фри.
Причины
Анорексия
- Некупированные симптомы, которые усиливают анорексию: боль, одышка, депрессия, тошнота, рвота, запор, дисфагия, изжога, гастрит, беспокойство, побочное действие лекарств.
- Проблемы полости рта: сухость во рту, проблемы с протезами, стоматит, кандидоз, изъязвления слизистой.
- Запахи: грибковые поражения кожи, фистулы, запахи пищи, недержание.
- Задержка опорожнения желудка: локальное заболевание, автономная нейропатия, что вызывает раннее насыщение и рвоту непереваренными остатками пищи.
Кахексия
Два основных механизма развития кахексии: уменьшение количества потребляемой пищи (анорексия) и аномальный метаболизм как результат действия веществ, продуцируемых опухолевыми клетками или клетками организма в рамках противоопухолевого ответа. Это приводит к хроническому воспалению, подтверждаемому повышением С-реактивного белка в сыворотке крови, уровень которого отражает степень и скорость потери массы тела.
Стадии развития кахексии представлены на рисунке 2. Первые две ‒ прекахексия и кахексия ‒ носят обратимый характер.
Кахексия становится трудноразрешимой при лечении пожилых пациентов с саркопенией и онкологическими заболеваниями головы и шеи в терминальной стадии.
Такие пациенты физически не могут есть в связи с дисфагией, вызванной ростом или предшествующим лечением опухоли (хирургия, радио- или химиотерапия). Степень выраженности анорексии/кахексии возможно оценить с помощью шкалы Эдмонтона (см. Приложение 1). Отличительные признаки различных синдромов, связанных с недостаточностью питания, представлены в таблице 1.
Психосоциальные рекомендации при анорексии
Для пациентов с прогнозом продолжительности жизни менее 3 месяцев:
Поговорите с ухаживающими: чья это проблема? Пациента или семьи? Часто основная задача ‒ помочь пациенту и членам его семьи принять проблему снижения аппетита и адаптироваться к ней:
- выслушать их опасения и обсудить, по возможности, прогрессирование болезни;
- развеять опасения, что «если он не будет есть, он умрет», объяснить, что на данной стадии болезни нет необходимости в сбалансированном питании: «Достаточно дать ему немного того, что он хочет»; «Я буду рад, даже если он будет принимать только жидкую пищу»;
- распознать синдром «Еда ‒ это проявление любви» или «Мой долг ‒ накормить его», помочь ухаживающим людям перенаправить энергию на другие способы заботы и/или подчеркнуть, насколько важно «просто быть рядом»;
- для решения проблемы нейрогенной дисфагии может быть достаточно простых мер, таких как добавление загустителей в жидкую пищу и употребление полутвердой пищи, которую легко глотать: супы, холодцы, пюре, пудинги;
- предлагать небольшие порции пищи на маленькой тарелке;
- помнить, что прием пищи ‒ это социальная привычка; люди обычно лучше едят одетыми, сидя за столом.
Синдром анорексии-кахексии
До начала ХХI века его называли просто кахексией, что по-гречески означает плохое состояние. Кахексия — не просто потеря веса, как привычно считают. Это состояние болезни, характеризующееся потерей мышечной массы, при этом утрата жировой клетчатки необязательна. Мышечная ткань теряется по совокупности нарушения питания – анорексии и нарушения метаболических процессов.
Синдром анорексии-кахексии онкологических больных (САКОБ) составлен из четырёх симптомов: [1,2,3]
- снижения массы скелетных мышц;
- анорексии – патологическом отсутствии аппетита, вплоть до отвращения;
- быстром насыщении небольшими объёмами пищи;
- усталости.
Этот синдром развивается в последней стадии рака желудка и поджелудочной железы, более чем у половины больных раком лёгкого, кишки и предстательной железы, и у каждой третьей-четвертой больной раком молочной железы. В терминальной стадии ракового процесса, когда прогрессирование опухоли уже не остановить, синдром анорексии-кахексии может развиться при любой злокачественной опухоли.
Распространенность синдрома анорексии-кахексии.
Степени кахексии
Кахексия приводит не только к упадку сил, она меняет реакцию на противоопухолевое лечение и ухудшает переносимость, что фатально сказывается на продолжительности жизни.
При потере за полгода не более 5% массы тела, сопровождающейся патологическим отвращением к пище и признаками воспаления, предполагается прекахексия. О системной воспалительной реакции можно говорить при температуре выше 38 °C или ниже 36 °C, тахикардии от 90 ударов, учащённом дыхании, лейкоцитах выше 12 тысяч или ниже 4 тысяч. Только на стадии прекахексии лечением можно остановить потерю мышечной массы, что изменит ближайшую судьбу больного.
При потере более 5% массы со всеми указанными признаками говорят о собственно кахексии. Это же состояние возникает у больного с изначально низким весом при утрате только 2% массы тела. Дальнейшее не просто снижение, а форменное истощение с невозможностью встать с постели или из-за слабости проводить в ней более половины дня, безответное применение противоопухолевой терапии — уже рефрактерная кахексия. [3,5,6]
