Расстройство деперсонализации/дереализации — Нарушения психики — Справочник MSD Профессиональная версия

Характерным является нарушение восприятия пациентами границ и содержания своего Я. Опишем три варианта парааутогнозии: деперсонализацию, апперсонализацию и редупликацию самовосприятия.

В переводе с латинского термин означает «отделение от личности». Нарушение проявляется отчуждением переживаний и их содержания, представленных в актах самовосприятия. Сфера Я тем самым как бы сужается, а то, что ранее осознавалось как принадлежащее собственной личности, воспринимается как некий внешний посторонний или даже незнакомый объект. В этом смысле деперсонализация противоположна тому, что К.Ясперс обозначает термином персонализация, — нормальному процессу включения в Я различных проявлений психического.

Границы и содержание понятия определяются неодинаково. В подтверждение этого приведем несколько суждений разных авторов. Точки зрения К.Ясперса и А.В.Снежневского изложены выше. Е.Блейлер упоминает только о деперсонализации и определяет ее как потерю личности, утрату «определенного представления своего собственного Я». Пациент видит себя чужим даже в зеркале, чувствует себя автоматом. Особенно плохо, подчеркивает Е.Блейлер, ощущаются собственные желания и стремления.

Деперсонализация может переживаться как очень тягостное нарушение, но иногда пациенту это безразлично. В описании нарушений личности при шизофрении, как бы оттеняя идею о связи нарушений самовосприятия и расстройства личности, автор продолжает тему так: «Граница между Я и другими личностями и даже предметами и отвлеченными понятиями может стушеваться; больной может отождествлять себя не только с любым другим лицом, но и со стулом, палкой. Его воспоминания расщепляются на две или больше частей; одни свои переживания он приписывает настоящему (имярек — В.А.), другие — своей новой личности… Другие с определенного момента становятся новой личностью». Часто деперсонализация «сопровождается аналогичным ощущением чего-то чужого во всем внешнем мире».

И.С.Сумбаев (1958) подчеркивает, что понятие деперсонализации не отличается достаточной ясностью. Автор ограничивается тем, что относит деперсонализацию «к нарушениям чувства или сознания Я, т. е. …к патологии самосознания», ядром нарушения он считает «чувство утраты личностной собственности». И.С.Сумбаев полагает, что не следует размывать это понятие и относить к симптомам деперсонализации проявления синдрома Кандинского-Клерамбо.

Дереализацией автор называет чувство нереальности в восприятии как внешнего мира, так и своей собственной личности. Далее он описывает и иллюстрирует конкретные проявления деперсонализации: чувство утраты реальности Я, чувство автоматизма, чувство неестественности, чувство превращения в неодушевленный объект или чувство смерти, чувство невозможности выразить свои чувства, чувство непонимания происходящего, чувство утраты способности вспоминать и представлять что-либо и, наконец, «сознание удвоения своего Я» в виде расщепления Я. И.С.Сумбаев высказывает мнение о том, что «деперсонализация является защитной нервно-психической реакцией на угрозу, перед которой стоит организм».

«Поэтому, — завершает эту мысль автор, — надо считать, что психиатры допускают большую ошибку, добиваясь устранения деперсонализационного синдрома… грубыми физическими средствами (лоботомия, электросудорожная терапия)». Против расширения понятия «деперсонализация» выступают и некоторые другие авторы. Так, С.Ю.Циркин (2001) утверждает: «В отличие от психотических расстройств деперсонализация указывает на нарушение только эмоционального компонента самосознания или восприятия.

Рациональное понимание себя и смысловое содержание восприятия окружающего полностью сохранены. Если это не признать, то к частным проявлениям деперсонализации надо будет относить галлюцинации и помрачение сознания, а также деменции с нарушением ориентировки во времени, месте и собственной личности». Возражения против расширения границ понятия о деперсонализации сами по себе не являются все же достаточным основанием для сужения этих границ.

А.А.Меграбян (1972) указывает: «Наиболее часто в практике психоневрологической клиники встречаются такие психопатологические системные образования, как навязчивые состояния с ритуалом, галлюцинаторные и бредовые синдромы и более редко особые картины психического отчуждения типа деперсонализации. То общее, что в целом характеризует названные психопатологические состояния и позволяет отнести их к группе психического отчуждения в широком понимании этого явления, можно выразить в следующем определении. При некоторых заболеваниях… обнаруживается патологическая продукция психики больного, которая приобретает своеобразную автономность и выходит из-под контроля личности. Эта продукция проецируется вовне Я и во внешний мир (и даже персонифицируется). Она выражает противоположные тенденции, принимает чуждый, недоброжелательный, враждебный характер». Автор выстраивает как бы шкалу психического отчуждения, начиная отсчет с относительно легких проявлений и завершая психотическими формами.

У астенизированных невротиков с навязчивыми фобическими состояниями… все в окружающей среде кажется непонятным, необъяснимым и незнакомым, для них субъективно становится «чуждым», «недоброжелательным» и даже «враждебным». Случайные события они «рассматривают как имеющие прямое отношение к ним, как действие чуждых, непонятных, враждебно направленных сил».

«Больные с… картиной деперсонализации …переживают своеобразное двойственное состояние: им кажется, что они лишились чувственного и реального характера восприятий своего тела, а также чувства реальности и достоверности всех предметов и явлений внешнего мира… Больные жалуются на потерю своих эмоций, отсутствие образов в мыслительном процессе «пустоту» психики вплоть до исчезновения своего Я. Им кажется, что они обезличиваются и превращаются в безвольных автоматов… раздваиваются… наблюдают себя и внешнюю среду как бы со стороны, как чуждое, незнакомое, непривычное».

При «тотальной деперсонализации» пациенты «говорят о действительной нереальности окружающего, потере своего Я, раздвоении личности, перевоплощении в других людей, даже животных, высказывают мысли религиозно-мистического, оккультного содержания».

К психопатологическим феноменам, «имеющим отношение к явлениям психического отчуждения», автор далее относит ментизм, галлюцинации, псевдогаллюцинации, другие психические автоматизмы, бредовые идеи.

А.А.Меграбян приводит также ряд интересных конкретных наблюдений. Не упоминая прямо о феноменах присвоения, он тем не менее отмечает такое нарушение: «Иногда все предметы, находящиеся в поле зрения, как будто с одинаковой силой входят в сознание». Указывает на то, что деперсонализация может проявляться в нарушениях чувствительности. Описывая утрату способности воспринимать мысленные образы, подчеркивает,  что

«образность представлений резко нарушается при активных волевых попытках, но при пассивном состоянии образы возникают самопроизвольно». Он приводит пример того, как болезненно переживаемая (с тревогой, напряжением и страхом) утрата способности воспринимать собственные эмоции спустя год сменилась равнодушием к расстройству —

«обнаруживался эмоциональный дефект шизофренической природы». Отмечает случай  с расщеплением пространства на видимое и скрытое за горизонтом. Сообщает о больном, который в начале болезни локализовал акты дыхания в брюшной полости, ощущал сердце сместившимся влево и вниз, а мозг то поднимающимся вверх, то опускающимся вниз. Позднее этот пациент обнаружил ипохондрический нигилистический бред и требовал направить его на вскрытие. Рассказывает, наконец, о больной, которая поначалу «каждую ночь» воспринимала себя необычайно красивой, а в дальнейшем и в бодрственном состоянии утверждала, что она первая красавица, напоминает этим ангела, а потому ее преследуют и хотят уничтожить.

А.С.Тиганов (1985) рассматривает деперсонализацию в рамках соответствующего синдрома и определяет ее как «расстройство самосознания, чувство изменения, утраты, отчуждения или раздвоения своего Я». В относительно легких случаях расстройство выражается в том, что больные ощущают внутреннюю измененность, касающуюся своих чувств и мыслей, которые становятся не похожими на прежние. Возможна утрата чувств, нередко пропадает чувство сна. Кульминация расстройства — это утрата собственного я.

В более тяжелых случаях деперсонализация проявляется отчуждением чувства мыслей, действий, т. е. отчуждением собственного Я. Деперсонализация может, наконец, выражаться феноменом расщепления Я, когда больные утверждают, что в них появились как бы два человека, каждый из которых по-разному воспринимает окружающее, думает, действует. Синдрому деперсонализации, указывает автор, часто сопутствует синдром дереализации. Последний проявляется чувством неясности, призрачности, нереальности воспринимаемого, нарушениями восприятия времени, феноменами «уже виденное» и «никогда не виденное».

Ю.Л.Нуллер сближает деперсонализацию с понятием болезненной психической анестезии, указывая на важную роль последней в формировании депрессивных фаз маниакально-депрессивного психоза. Автор особо выделяет такие случаи заболевания, когда деперсонализация полностью определяет клиническую картину заболевания. Как и И.С.Сумбаев, он склонен рассматривать деперсонализацию в качестве защитной реакции организма.

В.Ю.Воробьев и А.К.Качаев (1999) различают три типа деперсонализации.

Первый  и наиболее легкий вариант расстройства — это чувство утраты ранних форм самосознания. Сюда авторы включают чувство утраты активности, чувство утраты единства Я и чувство утраты собственного существования.

Далее они перечисляют такие конкретные симптомы:

• чувство отчуждения собственных движений, поступков, действий и речи;
• чувство раздвоения Я;
• чувство превращения Я в ничто, пустоту, точку и одновременно с этим чувство чуждости своего тела и чувство нереальности, чуждости и незнакомости окружающего.

Второй, промежуточный в плане тяжести вариант нарушения — это психическая анестезия. Ему свойственны:

• чувство притупления и утраты высших эмоций;
• утрата телесных чувств;
• чувство безжизненности, омертвления и блеклости окружающего.

Третий, наиболее тяжелый тип расстройства распространяется на восприятие идеаторных форм самосознания. Его, по мнению авторов, отличают:

• чувство собственной измененности;
• чувство своего интеллектуального и духовного оскудения;
• ощущение собственной чуждости среди людей;
• утрата своего мировоззрения;
• утрата собственных взглядов и суждений;
• ощущение своей безликости;
• менее выраженные симптомы дереализации и соматопсихической деперсонализации.

А.О.Бухановский, Ю.А.Кутявин, М.Е.Литвак (2000) определяют деперсонализацию как нарушение самосознания, проявляющееся «искажением восприятия собственной личности в целом с ощущением утраты ее единства или искажения и отчуждения отдельных ее физиологических и психических проявлений». Авторы различают алло-, ауто- и соматопсихический варианты деперсонализации.

Аутопсихическая деперсонализация, полагают авторы, проявляется как «чувство утраты активности, единства Я и существования». Упомянутые чувства развиваются в той же последовательности, как они названы. Аллопсихическую деперсонализацию авторы характеризуют как «ощущение собственной измененности», за которым далее следует «чувство полной утраты представлений о своем Я», т. е. ощущение своей «безликости».

Соматопсихическая деперсонализация представляется как утрата («отчуждение») чувства сна, отсутствие «объективного облегчения» после уринации, дефекации, еды и других физиологических актов. Авторы считают, что «деперсонализационные расстройства связаны с постепенно нарастающими изменениями личности», не конкретизируя, к сожалению, характер этой связи. Ж.Годфруа (1992) пишет, что деперсонализация характеризуется потерей контакта человека с повседневностью, что приводит его к восприятию жизни как сновидения и к формированию впечатления, что все его мысли и действия находятся вне его контроля.

В МКБ-10 (1994) «синдром деперсонализации-дереализации» определяется как расстройство, «при котором пациент жалуется, что его психическая активность, тело  и/или окружение качественно изменились настолько, что кажутся нереальными, отдаленными или автоматическими. Он может чувствовать, что он больше сам не думает, не воображает, не вспоминает, что его движения и поведение как бы не его; что его тело кажется безжизненным, удаленным или иным образом аномальным; окружение стало бесцветным и безжизненным и кажется искусственным или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. В некоторых случаях пациент может чувствовать так, будто он видит себя со стороны или как будто умер.

Самым частым из этих разнообразных феноменов является жалоба на утрату эмоций». Отмечается, что «количество пациентов, у которых это расстройство встречается в чистой или изолированной форме, невелико, и что наиболее часто феномен деперсонализации-дереализации встречается в рамках депрессивного расстройства, фобического и обсессивно-компульсивного расстройства». «Элементы этого синдрома могут появляться и у психически здоровых лиц при усталости, сенсорной депривации, галлюциногенной интоксикации или как гипногогический/гипнопомпический феномен». О шизофрении при этом не упоминается, хотя при ее описании подчеркивается, что характерные для этой болезни расстройства «поражают фундаментальные функции».

Сообщается, однако, о типичных для шизофрении переживаниях открытости и воздействия, об идеях отношения и «отнятии мыслей», о «вмешивающихся мыслях» и комментирующих галлюцинациях, т. е. о том, что обозначается некоторыми авторами как «психотическая деперсонализация». Собственно деперсонализация и дереализация фигурируют как один из признаков шизотипического расстройства. Указывается также, что деперсонализация является расстройством, близким к т. н. предсмертным состояниям, связанным с моментами крайней опасности для жизни. Этим авторы хотят, вероятно, подчеркнуть серьезность нарушения. В МКБ-10, в сравнении с отечественной систематикой, особенно заметна тенденция делить одно и то же расстройство на части в угоду представлениям об искусственных рамках болезненных форм.

В психоанализе под деперсонализацией понимается симптом, «который приводит пациента к жалобам на ощущение собственной нереальности», а под дереализацией — симптом, «который приводит пациента к жалобам на нереальность мира» (Райкрафт, 1995). Р.Шейдер (1994) в своем лаконичном описании указывает, что при деперсонализации больной «чувствует собственное тело, мысли и ощущения нереальными, отдаленными, чужими; он живет как во сне, действует как автомат или же смотрит на себя со стороны». При дереализации возникает «ощущение нереальности или отдаленности окружающего».

«В большинстве случаев провоцирующие факторы (например, стресс) выявить не удается. По нашему мнению, деперсонализационное расстройство обычно возникает у предрасположенных к нему лиц в периоды перемен — социальных, психологических или физиологических. Никаких проверенных методов лечения нет». «Обычно подозрение на деперсонализационное расстройство, — отмечает автор, — возникает, когда больной затрудняется рассказать о своих чувствах или постоянно прибегает к иносказаниям и сравнениям». Приведем также определение Р.Карсона, Дж.Батчера и С.Минека (2004).

Авторы говорят о «расстройстве деперсонализации», «при котором теряется ощущение собственного Я». При дереализации, указывают они, «мир воспринимается в том или ином отношении искаженным». В очень кратком изложении авторы перечисляют некоторые конкретные нарушения самовосприятия, не упоминая при этом о собственно отчуждении. Сообщая о переживании «выхода из собственного тела», они как бы успокаивают читателя, добавляя, что «в своих мягких формах оно чрезвычайно распространено и не может служить поводом для беспокойства».

Завершим этот краткий обзор изложением позиции И.И.Сергеева и А.Л.Басовой (2006). Авторы описывают синдром «бредовой деперсонализации», указывая, что последняя «представляет собой бредовое переживание больными измененности своего психического, физического Я или окружающей действительности, сопровождающееся формированием характерных бредовых идей». Они как бы утверждают, что бредовая деперсонализация является бредовым выражением основных проявлений деперсонализации. Мнение о том, что к феноменам деперсонализации не следует относить нарушения, в принципе не конвертируемые в бред, явно при этом не отвергается.

Авторы выделяют три феномена бредовой деперсонализации:

• феномен расщепления;
• феномен перевоплощения и
• феномен исчезновения.

Разграничивается ауто-, сомато- и аллопсихическая бредовая деперсонализация. Главными проявлениями аутопсихического варианта расстройства авторы считают бред Котара, бред двойников, бред психического перевоплощения и бред одержимости.

Перечисляются такие конкретные симптомы нарушения:

• пациенты убеждены в исчезновении своего психического Я или какой-то части последнего (нет души, пустота внутри, голос звучит сам по себе, душа раскололась);
• утрата границ между Я и внешним миром;
• расщепление Я;
• превращение Я в Я другого существа;
• вселение в собственную душу иной, как правило, отрицательной сущности;
• отделение души от тела.

Соматопсихический вариант расстройства, считают авторы, представлен бредом физического перевоплощения и нигилистическим ипохондрическим бредом.

Наконец, аллопсихическому варианту расстройства свойственны:

• бредовое переживание ирреальности или отсутствия внешнего мира;
• бред инсценировки;
• бред параллельных миров.

Такие пациенты ощущают себя находящимися  в нереальности, в другом, параллельном реальному мире или что они живут одновременно в двух мирах, чувствуют, что все «подстроено», кругом одни «декорации» и все воспринимаемое есть плод воображения и иллюзия, они уверены также в том, что их мир заселен «двойниками людей нашего мира».

Пожалуй, нет ни одного психиатрического термина с такой многострадальной судьбой, как «деперсонализация». Он призван не только обозначать разнообразные по проявлениям, тяжести, и разные, полагаем, по существу, а также по своим последствиям нарушения, но даже и разъяснять их, т. е. представить какую-то теорию. Никакой теории при столь неоднозначных трактовках этот термин не представляет, скорее, напротив, он порождает лишь иллюзию понимания. В этом смысле назвать ещё не означает что-то разъяснить. Более того, прокрустово ложе синдрома деперсонализации-дереализации явно не умещает всего разнообразия других нарушений самовосприятия. Впрочем, не вдаваясь  в сопоставление приведенных точек зрения, предоставляем читателю самому анализировать столь разные подходы к пониманию деперсонализации. Мы же пытаемся далее описать разнообразные проявления последней, по возможности не выходя за рамки упомянутого ее определения, используя при этом традиционное, хотя и не слишком четкое разграничение нарушения на сомато-, алло- и аутопсихический варианты.

Сделаем,  однако,  одно  предварительное  примечание.  Проявления  психического и в норме переживаются по-разному, если иметь при этом в виду чувство личностной принадлежности. Индивид, например, что-то может делать по своему желанию, под давлением извне, подчиняясь чувству долга или сознанию необходимости. Психологи различают в связи с этим два очень разных вида мотивации.

Первый обозначается термином декларативная мотивация — это желание индивида, его намерение что-то делать. Второй вид — это процедурная мотивация, т. е. побуждения, возникающие в связи с активацией имплицитных программ поведения, фиксированных в памяти. Последний вид мотивации — это бессознательные побуждения, в известной мере чуждые сознанию индивида.

Считать последние симптомом деперсонализации было бы, конечно, неправильно. С другой стороны, деперсонализация как психопатологический феномен, несомненно, имеет какие-то градации, разные степени выраженности и тем самым разные по своей тяжести симптомы. Получается так, что одна и та же степень нарушения различных проявлений психического может повлечь формально неодинаковые по своей тяжести симптомы. Например, если отчуждение касается осознанного побуждения, желания, то в случае его отчуждения пациент почувствует, что это не его желание, а такое, которое не принадлежит его сознательному Я. Но если отчуждение касается бессознательного побуждения, то та же степень нарушения проявится ощущением насильственности побуждения, т. е. более тяжелым расстройством, хотя на самом деле это может быть и не так. Кроме того, отчуждение может касаться как самого психического акта, так и его содержания.

Очевидно, что высказывания «эта мысль принадлежит не мне, а другому человеку» и «эта мысль моя, но мне чуждо ее содержание» не являются тождественными. Сказанным мы всего лишь пытаемся обратить внимание на то, что оценка тяжести того или иного симптома деперсонализации не может быть адекватной, если при этом не учитывать, о каком конкретном проявлении психического идет речь.

К содержанию