Предменструальное дисфорическое расстройство: проявления, причины развития, лечение

Настроение здорового человека не бывает неизменным. Оно меняется сообразно обстоятельствам, физиологическим изменениям, циркадианным ритмам, другим значительным событиям, в целом не нарушая способности к адаптации, самовосприятию, не влияет существенным образом на самооценку и продуктивность деятельности. В болезненном состоянии настроение может меняться без достаточных и понятных причин, эти изменения приобретают излишне интенсивный и длительный характер, пациент теряет способность контролировать свое поведение и внутреннее состояние. Все это весьма существенным образом может отразиться не только на его самочувствии, но и на отношениях с людьми, работоспособности, интересах и увлечениях, жизненных планах и целях, коренным образом изменить самооценку. Нередко настроение может резко меняться неожиданным образом, под влиянием совершенных мелочей или вовсе без причины.

Изменения настроения проявляются по-разному.

Гипертимия — болезненно приподнятое настроение. В относительно нерезко выраженных случаях пациенты и сами замечают появление не свойственной им обычно бодрости, наплыва жизнелюбия, оптимизма, приятной уверенности в себе, в том, что казавшиеся ранее серьезные трудности стали вполне преодолимыми без изнуряющих усилий. Уныние, скука, сомнения, мнительность, эпизоды подавленного настроения, горестные мысли — если все это бывало ранее, теперь отходит на второй план, исчезает, не омрачает настроения. Пациенты ощущают появление какой-то легкости, прояснения в душе и голове, чувствуют, что с них как бы упал некий груз, который прежде их сковывал. Исчезают угнетавшие прежде заботы, появляется даже беззаботность («дискурия»). Больше времени уделяется развлечениям, веселому времяпрепровождению. Близкие родственники сразу замечают все эти перемены, но скоро успокаиваются, если пациент не преступает границы дозволенного, принятого, ранее запланированного. Пациенты чувствуют себя свежими, помолодевшими, делаются более контактными и разговорчивыми, не устают, как прежде, и с удовольствием делают то, что еще недавно казалось непосильным, что можно было отложить до лучших времен. Разумеется, эта картинка легкой гипомании является абстрактной: в болезненном состоянии могут проявляться и не самые лучшие стороны характера пациентов, такие как раздражительность, нетерпимость, склонность к сомнительным занятиям, интересам, знакомствам, бездумная трата денег, легкомысленные обещания и т. п. Тревога близких за пациентов сильно при этом возрастает, они начинают понимать,  что «творится что-то неладное».

Более выраженная гипертимия становится очевидной. Пациенты не в меру и без причины веселы, радуются без особой на то причины, начинают вдруг и некстати громко петь, сыпать шутками, их тянет плясать, танцевать, они делаются сверхобщительными и даже назойливыми. Серьезные дела они оставляют в стороне, не придают им значения, с их непомерным оптимизмом им кажется, что все идет хорошо, а будет еще лучше. У части пациентов просыпаются художественные наклонности, они сочиняют на ходу стихи, забавные истории, играют и импровизируют на музыкальных инструментах, которые иногда годами лежали без употребления. Обострены аппетит, сексуальные потребности и ощущения приятного, удовольствие доставляют и занятия, впечатления, которые ранее оставляли пациентов безучастными. Некоторые негативные эмоции (горе, печаль, уныние и др.) почти исчезают из аффективного репертуара, однако пациенты не воспринимают эти потери как болезненное бесчувствие.

С повышением настроения безмятежность, веселость, радость сменяются переживаниями ликования, восторга, счастья. Поведение делается неуместным, неадекватным, неуправляемым, а для окружающих — тягостным и невыносимым. Расторможенность, потеря самообладания, импульсивность становятся угрожающими, а склонность ко всякого рода эксцессам заставляет близких думать о госпитализации и лечении, чему пациенты, естественно, противятся, не понимая, что они серьезно больны. Преморбидные качества личности существенно влияют на картину мании, добавляя к ней озлобленность, вспышки ненависти и враждебности, ревность, разоблачительные тенденции, преследование давних врагов, сексуальные отклонения, дурашливые выходки, цинизм и многое другое.  На высоте болезненного состояния распадаются и гипертимные структуры, уступая место общему аффективному возбуждению без ясных границ между отдельными эмоциями.

Некоторые авторы (Морозов, Шумский) к гипертимии относят «рауш-манию» — состояние легкого оглушения сознания по типу обнубиляции, напоминающее легкое алкогольное опьянение (Rausch — опьянение). Рауш-состояние («вуаль сознания») может протекать и без отчетливых признаков эйфории. То же, по-видимому, следует сказать относительно «синдрома расторможенности» Вельта (1887) или синдрома Брунса-Ястровица (1888), который последние авторы определили как «слабоумие со своеобразно веселым настроением», а Н.Оппенгейм (1948) — как «страсть к остротам». Ныне чаще используется термин «мория».

Мория («глупость») не имеет с гипертимием ни существенного сходства, ни патогенетической связи (исключением могут быть случаи наложения гипертимии и повреждения мозга). Характеризуется несколько приподнятым настроением с преобладанием беспечности, легкомыслия со склонностью к грубым шуткам, неуместным каламбурам, а также дурашливым поведением, эпатажностью, желанием чем-то ошеломить, устроить подвох, породить растерянность, недоумение. Могут быть состояния психомоторного возбуждения, порой ничем не спровоцированные. Обычно появляются признаки легкой оглушенности сознания с замедленностью осмысления, реакций. Наблюдается при лобно-базальных повреждениях головного мозга. Мория может предшествовать развитию апатоабулического синдрома, связанного с лобно-конвекситатным поражением, либо последовать за ним, отчего иногда возникают циклотимоподобные нарушения. Мориоподобная симптоматика описана также при патологии субдоминантного полушария головного мозга.

Опишем также некоторые другие расстройства, в которых встречаются эмоциональные нарушения, включая подъем настроения.

Д’Акосты синдром (1590). Возникает в высокогорных условиях в связи с пониженным атмосферным давлением. Характерны учащение дыхания, цианоз, головная боль, головокружение, одышка, нарушения координации, гемералопия, расстройство цветовосприятия. Могут быть симптомы оглушения сознания. Типичны апатия, эйфория, сменяющаяся депрессией.

Синдром Е.Блейлера. Описан у беременных женщин. Симптомы: аффективные нарушения (чаще депрессия), плаксивость, черты ребячливости в поведении, ненависть    и отвращение к детям, страх умереть при родах («токофобия»), обонятельные и вкусовые дизестезии, более сложные иллюзии.

Синдром Михаэлиса (1969). Наблюдается при патологии межуточного мозга и включает в себя явления депрессии, повышенной сонливости и булимии либо мании, нередко осложненной дисфориями и параноидными эпизодами.

Эйфория индифферентная Е.Блейлера — состояние эмоциональной приподнятости с поверхностными аффективными проявлениями. Блейлер рассматривал ее как признак шизофрении, так как в речи пациента соседствуют выражения, свидетельствующие о радостном настроении и о депрессивности. По мнению Е.Блейлера, «индифферентная эйфория» есть частный случай расщепления в сфере мышления и эмоциональности.

Дисфория — особый тип патологии настроения, характеризующий скорее особенности характера, личности, а также психического расстройства, при котором он возникает (эпилепсия, особенно височная, эпилептоидная психопатия, выраженная акцентуация личности с преобладанием эпилептоидных черт, органические повреждения мозга разной этиологии, поражающие в числе прочих височные отделы головного мозга субдоминантного полушария). Типично сочетание как стенических, так и астенических эмоций. Круг эмоций, образующих дисфорию, обычно включает озлобленность, тоску, тревогу и страх. Указанные эмоции часто представлены в разных пропорциях, и дисфория варьирует от одного пациента к другому как по качеству, так и по интенсивности. Можно, вероятно, разграничить такие типы дисфории: с враждебностью, с тоской, с тревогой и со страхом. Три последние эмоции существуют, тем не менее, в контексте напряженной озлобленности  и модифицируются соответствующим образом.

Общее впечатление наблюдателя от дисфории составляют предгрозовая мрачность, угрюмость, недоброжелательность, мелочная придирчивость и недоверчивость. Нередко возникают вспышки раздражения, «ярости», иногда с агрессией, желанием «упиться» до потери чувств, потребностью «уехать куда глаза глядят». Тоска при дисфории часто сочетается с обидой на людей и завистью к ним — «им-то хорошо, ишь какие довольные, а до меня им дела нет, умру сейчас, они и не заметят». Тревога выглядит как ожидание от окружающих чего-то недоброго: «Никому нельзя доверять, в любой момент могут подставить, сделать мне навред или назло». Страх сопровождает какие-то крупные неприятности и тогда сочетается с растерянностью: «Пугает будущее, как я теперь буду-то, ведь пропаду, и помощи ждать неоткуда». Могут быть конкретные страхи: заболеть, попасть в аварию, быть обманутым, обкраденным, отравиться грибами, страх мелких животных, темноты и др.

Пациенты вечно чем-то недовольны: нет в отделении порядка, врач не так смотрит и лечит, персонал ведет себя вызывающе, грязные обои на стенах, плохо делают уколы, вещи лежат не на своем месте, все делается «не так, несправедливо», т. е. «не по-моему». Постоянное недовольство отчасти связано с тем, что пациенты не могут забыть неудачи и обиды прошлого. Эта особенность пациентов послужила даже основанием выделить такой симптом как дисамнезия. Больная просит даже «освободить меня от прошлого, оно мешает мне жить теперь, мешало и многие последние годы». Ее проблемы начались восемь лет назад, когда погиб муж. «Сначала был шок, потом пришла тоска. Я даже спала с рубашкой мужа. Растерялась: как я теперь без него. Никто не поможет, не поддержит. Потом появилась жалость к себе: почему это выпало мне, а не кому-то другому, судьба оказалась несправедливой ко мне. Все вдруг рухнуло, стало страшно жить, не было смысла. Позже появилась обида на погибшего мужа, даже ненависть: «Как он мог не думать о нас? Почему не надел бронежилет, наверное, мы не очень-то нужны ему были, раз он так с нами обошелся»».

Теперь она недовольна новым мужем, «он все делает не так, как первый, не понимает меня, еще и ревнует к первому мужу, я все время говорю ему, что он не такой, мне многое в нем не нравится. Я тоже стала ревновать, вернее, не доверять ему. Я всегда была очень обидчивой, не могла простить предательства, а предавали меня многие. Бывает, закатывает тоска, и я вспоминаю все плохое. Бывает, меня все раздражает ни с того ни с сего. Раздражает темная квартира, теснота в квартире, даже ощущение ветра; даже злит, находит гнев, какая-то ненависть. Однажды из ненависти разорвала дома шторы. Часто обидно от несправедливости, когда кто-то сказал не то; ребенка в школе засудили, я злилась и плакала несколько дней. Мне и теперь обидно, не могу простить и успокоиться». В беседе об обидах далекого прошлого плачет, сжимает кулаки.

«К посторонним я всегда отношусь настороженно и людям не очень доверяю».

Дисфорические состояния могут быть очень длительными и как бы подпитываются текущими неприятными впечатлениями, вернее, тем, как пациент их интерпретирует. Они могут быть скоротечными. Иногда на фоне длительной дисфории по какой-то причине либо спонтанно возникают короткие эпизоды острой дисфории. У пациентов с эпилепсией встречаются психические припадки в виде дисфории. Вот описание длительной дисфории (длившейся несколько месяцев) П.Б.Ганнушкина: «Это состояние, выражающееся  в озлобленности, гневливости, тоске, антисоциальном поведении, когда больной старается как можно больше навредить, отомстить этому обществу»… «эта борьба есть результат чувства мести, чувства озлобления больного против общества, которое не дало ему счастья, уюта, места в жизни, и против тех условий, в которых он очутился».

Дисфорические состояния (в дополнение к сказанному) могут быть связаны с менструациями в лютеиновую фазу («предменструальная дисфория»), с беременностью, возникать в послеродовом периоде, при лечении нейролептиками может появляться «нейролептическая дисфория», после алкогольных запоев, в связи с ЧМТ (в рамках травматического психоза). Особо отметим замечание П.Б.Ганнушкина о том, что дисфорические реакции могут быть выражены и у людей, «в психике которых эпилептоидные компоненты только намечены».

Гипотимия — болезненно подавленное настроение с переживанием горя и тяжести на душе. При неглубокой гипотимии преобладают безрадостное настроение, снижение чувства удовольствия, ослабление интенсивности позитивных эмоций, потеря жизнерадостности, ощущение неполноты и однообразия жизни. Исчезает либидо, теряется аппетит. Голос тихий, глухой, в глазах нет блеска. Время от времени пациенты делают глубокие вздохи (рудимент плача). Женщины много и безутешно плачут, рыдают, позже способность плакать исчезает. Пропадают прежние желания, интересы, все приходится делать только потому, что так надо. Пациенты стараются занять себя чем-либо, чтобы освободиться от гнетущей пустоты: с головой уйти в работу, как это делают трудоголики, общаться с друзьями, пробуют читать, смотреть развлекательные телепередачи. На какое-то время им действительно удается отвлечь свое внимание от неприятного внутреннего состояния. Они замечают, что стали больше интересоваться какими-то траурными событиями: кто умер, кого похоронили, кто покончил с собой.

Если ранее они осуждали самоубийство, считали его проявлением трусости, греховности, то теперь относятся к этому несколько иначе, без порицания или даже с сочувствием, пониманием. Они у себя замечают мысли о желательности смерти: «уснуть бы и не проснуться», «попасть бы под машину», «свалиться бы случайно сверху». Активных суицидных тенденций пока еще нет. Пациенты все меньше внимания уделяют себе, иногда едят и одеваются как попало, женщины меньше пользуются косметикой, им как бы не хочется хорошо выглядеть и кому-то нравиться. Воспоминания о прошлом не радуют, вспоминается что-то не очень хорошее, в настоящем воспринимаются в основном безрадостные стороны, разваливаются планы на будущее («пусть все идет, как идет»). Выражение лица обычно печальное, задумчивое, улыбка появляется редко и ненадолго. Сфера жизнедеятельности все более сужается: «Как будто ходишь по одному и тому же кругу изо дня  в день». Пациенты прекращают ходить по гостям и приглашать их к себе, не посещают увеселительные заведения, забрасывают развлечения — им везде не по себе: томительно скучно, надоедает, «будто отбываешь повинность». «Не ждешь ничего хорошего, все как-то померкло, стало серым и безотрадным». Пациенты недоумевают по поводу происходящего с ними. Появляется не свойственная им ранее мнительность, «пережевываешь одно и то же», возникает скованность в общении с другими: «Кажется, я надоедаю, только отнимаю у людей время, стыдно в глаза лезть, у них и своих дел полно». Пациентам трудно обратиться к кому-то с вопросом, тем более с просьбой, свои заботы кажутся им ничтожными, не заслуживающими серьезного отношения со стороны других.

При более выраженной гипотимии настроение приобретает характер горя. Пациенты редко говорят о тоске, хотя и соглашаются с таким определением, не умея его объяснить. Появляются тяжесть на душе, «душевная боль», «как будто давит что-то тяжелое, как камень, плита». Позитивные эмоции исчезают, но это совсем не походит на болезненное бесчувствие. Пациенты замыкаются в себе, не могут заставить себя что-то делать, прекращают ходить на работу, не следят за собой и внешне кажутся много старше своих лет, седеют, теряют в весе. Они видят, что без их участия в доме многое не делается, «все стоит да едет», что страдают близкие, часто не понимая, что происходит, воцаряется какая-то траурная обстановка, исчезают смех, разговоры. Появляются идеи вины, самоуничижение («Ни  к чему не способен, ничего не могу, от меня одни только неприятности», «И в прошлом от меня не было толку, а о будущем нечего и думать, я превратился в тряпку, кому я такой нужен»). Кажется, что такое состояние будет продолжаться все время, случится что-то непоправимое, и уж лучше умереть, сделать с собой что-нибудь, «зачем мучить кого-то и мучаться самому».

Возникают активные суицидные тенденции, невольно представляются разные способы покончить с собой, совершаются попытки, но так, чтобы никто этого не видел. Смерть не пугает, напротив, хочется умереть. Не страшит и суицид: такому, как я, так и надо умереть, а не как достойные люди, а что подохну, как паршивая собака, то такой подлец, как я, другого не заслуживаю. Пациенты обычно долго удерживаются от самоубийства из-за близких, пока думают, что причинят им страдания. Решаются на смерть лишь после того, как «поймут», что без него всем будет лучше. Многие пациенты оставляют после себя записки с прощанием и извинениями.

На высоте расстройства пациентов охватывает отчаяние, возникает невыносимая разрывающая душевная боль, которая ощущается почти как физическая. Бывают состояния меланхолического возбуждения (раптуса) или развивается депрессивный ступор.

Картина гипотимии сильно отличается у каждого пациента. В структуре подавленности часто можно видеть раздраженность, ожесточенность, ненависть к себе, вспышки гнева, тревогу, страхи, обиду, жалость к себе, отвращение, разочарование собой и всем миром — «мировая скорбь»; все в мире имеет отпечаток гибели, весь он покрыт траурным флером. Диапазон чувств в гипотимии значительно уже, нежели в горе. Иллюстрации: «Я всегда была эмоциональная, живая, всем интересовалась, все радовало. Теперь все изменилось. Все стало серое, угасшее. Не люблю разговаривать, общаться, все неинтересно, притупился интерес к жизни, апатия постоянно. Мне все равно, что говорят про меня, хорошее или нет. Не радуюсь новым вещам, вообще ничему не рада. Не слежу за собой, махнула на себя, какая мне разница, как я выгляжу. Не хочется никому нравиться, кому-то сочувствовать, сопереживать, утешить, помочь, кого-то приласкать; хожу в чем попало. Мечтается, что буду совсем одна, и дети не со мной. Без меня им будет даже лучше. Не строю планов, пусть все будет как будет, я не хочу ничего менять, во что-то вмешиваться — какой смысл? Не интересуют мужчины, наперед знаю, что им нужно, даже противно. Не могу терпеть старых людей, они одной ногой в гробу, а все цепляются за жизнь своими когтистыми руками. По мне лучше бы их не было. Как не в миру живу, в какой-то прострации».

Отметим, что пациенты с гипотимией часто говорят о своей апатии. Обычно выясняется, что под апатией они понимают дефицит позитивных чувств, а не утрату осознавания своих эмоций. Другая пациентка сообщает: «Весной я обычно подавлена, с трудом учусь, часто плачу и без повода, и по разным пустякам. Все внимание на себя, мысли ходят по кругу: как мне теперь быть, что делать, но ничего путного на ум не приходит. Вела дневник. Менялось восприятие людей: таял снег, появлялась грязь, и мне казалось, что и в душах этих людей возникает что-то грязное. Видела в людях только плохое, при виде их появлялось что-то тошнотворное». Пациентка 23 лет рассказывает: «В этой жизни мне неинтересно, не хочется даже просыпаться. Просыпаюсь с ощущением, будто новый день опять будет трудным, тяжелым и нескончаемо долгим. Ненавижу себя. Хочу умереть — там, я знаю, нет страданий, один покой. Пробовала повеситься, делала петлю, намыливала веревку. Остановила мысль о матери, она не переживет такого горя». Пациент 17 лет говорит:

«Меня все раздражает. Из-за любого пустяка начинаю плакать. Всего стал бояться. Меня как бы преследуют общая тревога, безысходность, апатия. Хотел бы уснуть и не проснуться. Иногда впадаю в настоящее бешенство. На днях захотел проучить соседей пьяниц, от них нет никакого покоя. Выпил вина, пошел к ним и изо всей злости устроил им погром, перебил им всю мебель».

«Чего-то ищу, — сообщает 16-летний пациент, — радости, чего-то необыкновенного, но не нахожу нигде. Радость для меня как подарок, целое событие, но это всего минут на 5. Ни к чему нет интереса, ничего не хочется делать, не видел бы ни кого. Забиться бы в какую щель так, чтобы никого не слышать, не видеть. Отрезать бы телефон, чтобы не звонили. Хочу на необитаемый остров». Совесть при гипотимии превращается в беспощадного палача, во внутреннего садиста, который злорадствует и находит удовольствие в том, чтобы мучить, доставлять страдания, — это от него пациенты хотят куда-то спрятаться, найти укромное убежище. В то же время самооценка сильно страдает, пациентам кажется, что хуже их людей на свете не существует и не должно быть.

Генерализованная тревога. Тревога часто носит стойкий характер и не ограничивается какими-то определенными ситуациями. Едва ли ее можно рассматривать как простую арифметическую сумму разного рода фобий. Тревога как бы сама продуцирует разные  и сильно преувеличенные страхи. Такие страхи не являются навязчивыми, пациентами они воспринимаются как понятные, а часто и вполне обоснованные. То же следует сказать о тревожных и депрессивных мыслях соответствующего содержания. Они также не являются собственно навязчивыми: они созвучны настроению, содержанию сознания, общему мировосприятию, не представляются пациентам как нелепые, бессмысленные, в них только выражаются доставляющие мучения болезненные установки, тенденции, желания. Такие мысли психологически понятны, более того, их не может не быть, настолько естественно они вписываются в контекст расстройства настроения.

Доминирующие симптомы тревоги достаточно вариабельны как по интенсивности, так и по структуре, что в первую очередь связано с личностными и характерологическими особенностями пациентов. Типичными симптомами тревоги являются «чувство беспокойства», «внутреннего волнения», напряжения, мрачные предчувствия, которые, как считают пациенты, вполне могут сбыться (и такое «случалось не раз: чувствую, что-то стрясется, и обязательно что-то потом происходит»). Характерна, кроме того, непоседливость, пациенты не могут найти себе ни места, ни занятия, когда бы они наконец успокоились. Часто больные мечутся по комнате, не приседая часами, пробуют делать то одно, то другое, но ничего путного из этого не получается. Они не могут ни сидеть, ни лежать («меня все время куда-то гонит»). При сильной тревоге пациенты заламывают себе руки, кусают их, бьют себя по голове, рвут волосы, издают громкие вопли («хочется проораться, ору истошным голосом по часу-два, после этого делается намного легче»). Все время повторяются фразы тревожного содержания — «тревожные вербигерации» (О Боже, что делать? Что теперь с нами будет? и др.). Очень многие пациенты отмечают чувство мучительного внутреннего напряжения («все внутри сжалось в комок… сжалось, как спираль, натянулось, как тетива»). «Не могу расслабиться, весь зажатый». Вероятно, чувство напряжения идет от мышечной гипертонии, но ощущается оно почему-то в груди или животе, где-то внутри.

«Все время куда-то тороплюсь, спешу, чуть что, сломя голову срываюсь с места, не могу ждать, нет никакого терпения». «Хватаюсь за все дела сразу, боюсь не успеть что-то сделать, а в итоге все стоит да едет». Наблюдаются разнообразные вегетативные стигмы, неприятные, а порой и несколько странные соматические ощущения: «Внутреннее волнение из центра головы волной идет по телу, руки немеют, холод, голова отключается… Все внутри дрожит, колышется, как холодец, кажется, что трясется каждая клеточка тела, временами чувствую, будто дребезжит все внутри. Сердце колотится с перебоями, в животе какие-то спазмы, голова раскалывается, не хватает воздуха».

В относительно неглубоких состояниях тревоги пациенты осознают беспочвенность  и болезненность волнения, стараются всячески себя успокаивать, пьют успокоительные лекарства, слушают спокойную музыку. По мере нарастания тревоги сознание ее болезненности исчезает, предстоящие несчастья кажутся вполне реальными. На высоте расстройства тревога трансформируется в растерянность с возбуждением или, напротив,    в ступор, когда разнонаправленные побуждения, возникая одновременно, как бы нейтрализуют друг друга.

Тревога очень часто сочетается с эмоциями иной модальности, порождая сложные эмоциональные состояния. Например, к тревоге могут примешиваться раздражительность, вплоть до гнева, агрессии, разнообразные страхи, подавленность, обида. Например, мать при появлении заигравшегося на улице ребенка в ярости может побить его, после чего ей делается стыдно за себя, она винит себя, раскаивается и плачет. Ей казалось, что с ее ребенком случилось какое-то несчастье. Жена встречает опоздавшего с работы мужа в гневе, осыпает его упреками, его пояснения принимает за лживые оправдания, обвиняет его    в том, что о других он не думает, знает только самого себя, может ударить его, порвать на нем одежду, закатывает «истерику», высказывает подозрения в ревности, оскорбляет его товарищей, выражаясь в не вполне печатной форме. Ей тоже, пока она заглядывала в окна, выбегала на улицу, чтобы скорее увидеть его, рисовались какие-нибудь жуткие сцены происшедшего с мужем. Тревога в сочетании с депрессией встречается весьма нередко, особенно у индивидов с выраженными тревожно-мнительными чертами характера.

Тревожно-гипотимическое расстройство проявляется сочетанием симптомов тревоги и подавленности во взаимном их усилении. Проблемы, связанные преимущественно с гипотимией (упадок работоспособности, ухудшение физического самочувствия и психического функционирования, вдруг обрушившаяся черная полоса неудач, которая, кажется, не имеет конца; потеря веры в силу своего Я, чувства беспомощности и выпадения из жизни   и др.), с неизбежным присоединением и нарастанием тревоги воспринимаются пациентами с сильным преувеличением, обогащаясь к тому же другими мрачными предчувствиями разных бед в будущем. Определить, чего больше в состоянии пациента — гипотимии или тревоги, не всегда бывает легко, не обходится тут, вероятно, и без ошибок. Двигательная заторможенность гипотимных больных с усилением тревоги все чаще прерывается эпизодами беспокойства, а тяжесть на душе — состояниями внутреннего волнения.

У депрессивных пациентов пожилого возраста гипотимия вообще отходит на второй план. Преобладает тревога, она резко усиливает свойственное пациентам и во многом обоснованное беспокойство за будущее, а для прошлой и благополучной жизни часто не оставляет места в памяти. Тревога порождает и страх. По мере того как тревожные предположения в глазах пациента все более обретают силу скорой или даже неотвратимой реальности, страх усиливается и как бы опредмечивается. Тревога за неполадки в здоровье, например, «раскручивается», пациент боится уже какой-то реальной болезни, а затем его преследует страх смерти.

Вообще говоря, гипотимия, тревога и страх составляют ядро аффективной триады депрессии. У разных пациентов она проявляется очень по-разному,    и в этом исключительно большая роль принадлежит личности индивида. Так, при «альтруистической депрессии» пациент не только сам страдает от болезни, ему небезразличны  и страдания близких, и беды других людей. Типичное для гипотимии чувство вины совершенно отсутствует у депрессивных пациентов с моральным дефицитом. Пациент с тревогой может волноваться не только по поводу личной судьбы, ему могут быть близки заботы других людей или его тревога возрастает при виде катастроф, потрясающих страну и народ. Это только у эгоцентрических индивидов переживания целиком концентрируются на их Я, а для других людей остаются обида, требование повышенного внимания, недовольство, «истерики», нетерпимость и ожидание немедленной помощи. Человек не только меняется, он еще и проявляется в болезни. Суицидные тенденции, якобы облигатный симптом депрессии (по МКБ-10) на самом деле есть признак центрированной на себе личности. Убивают себя те, кто больше всего на свете любит себя.

Дистимия — хроническая (длящаяся годами) подавленность настроения, отмеченная такими признаками, как пессимизм, склонность к мрачным переживаниям, снижение самооценки и уровня притязаний, придирчивость, недовольство другими, раздражительность, неудовлетворенность жизнью. Выявляются различные нарушения сна, снижение аппетита или склонность к перееданию, снижение активности, инициативы, утомляемость, снижение либидо и способности испытывать удовольствие. Отмечаются явный дефицит позитивных эмоций, привязанностей, обеднение интересов, увлечений, развлечений. Нарушена концентрация внимания, снижающая показатели памяти. С повседневными требованиями жизни пациенты в целом справляются, но с трудом и хуже, чем позволяют им способности и знания. Мобилизовать себя на решение сложных задач, профессиональный рост и карьеру они не могут в достаточной мере. В личной жизни испытывают серьезные проблемы, в семье ссорятся и скандалят, если что-то делается не так, как нравится им. Встречаются эпизоды легкой депрессии, баланс между ними и периодами относительно благополучного состояния очень вариабельный. Обычно расстройство начинается в молодом возрасте и может длиться неопределенно долго. Начало в позднем возрасте связывают с последствиями дискретного депрессивного эпизода и утратой близкого человека или другими явными стрессовыми ситуациями. В прошлом возможны приступы тяжелого депрессивного расстройства, не исключаются депрессивные эпизоды и в будущем. В некоторых исследованиях у пациентов отмечают тенденцию к самоистязанию, стремлению мучить других, а гнев пациентов, по З.Фрейду, они могут обращать на себя.

В целом критерии дистимии, как они представлены в ДSМ-III-R и МКБ-10, достаточно неопределенны, противоречивы. Термин «дистимия» проник в психопатологию из психоанализа, в котором данный тип депрессии связывают с конфликтами, центрированными вокруг орально- и анально-садистического комплексов; расстройство возникает при столкновении с трудностями адаптации в подростково-юношеском возрасте. Согласно отечественной номенклатуре, дистимия является хронифицированной депрессией с дисфорическими включениями (дисфорический вариант депрессии), более или менее затяжными и рецидивирующими приступами такой депрессии. Имеется и весьма значительное сходство дистимии с психопатическими личностями преимущественно эпилептоидного и гипотимного типов. Во всех трех случаях могут возникать манифестные реактивные, эндореактивные и эндогенные депрессии разной структуры, глубины и продолжительности.

Является ли дистимия депрессией, субдепрессией или она суть общее название для группы болезненных и конституциональных состояний, совершенно неясно: едва ли ее ждет безоблачное существование. Термин «дистимия» Айзенк использует для обозначения личностного синдрома с высокими показателями нейротизма и интроверсии. Автор термина (Flemming K., 1814) применял его для обозначения приступов дисфории. Аналогичного мнения придерживается, по-видимому, и В.М.Блейхер. В.Д.Москаленко (1985) определяет дистимию как преходящее угнетение настроения без видимой причины с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений. Т.П.Пападопулос (1985) эндореактивную дистимию склонен рассматривать как атипичный вариант затяжной атипической циклотимической фазы. Р.Карсон и соавт. подчеркивают, что иногда при дистимии возможны кратковременные периоды нормального настроения (от нескольких дней до нескольких недель). «На практике эта особенность представляется основной чертой, отличающей дистимию от сильной депрессии, поскольку нет существенных различий в среднем количестве симптомов, обнаруженных у пациентов из этих двух категорий».

Эйфория — нерезко и однообразно приподнятое настроение, в котором значительно преобладают беспечность, беззаботность и благодушие, никоим образом не отражающее весьма неблагополучное положение дел пациента и состояние его здоровья. Типично поверхностное, фактически наплевательское, с пошло-циничным налетом отношение к серьезным сторонам жизни, выпадение адекватных позитивных и негативных  эмоций, отсутствие глубоких и дифференцированных чувств. В отличие от гипомании эйфория лишена веселых и радостных оттенков настроения, интеллектуального оживления, повышения активности и экспрессивности. Умственная деятельность замедлена, малопродуктивна, речь обеднена набором дежурных фраз, в мышлении выявляются значительное снижение его уровня, персеверации. Пациенты неряшливы, не следят за собой и порядком вокруг себя.

Круг интересов крайне ограничен, от пытливости остается разве что любопытство к непривычным впечатлениям. Деятельность малопродуктивна, способность к адаптации сохраняется лишь в кругу повседневных мелких занятий. Критика к своему состоянию и поведению обычно отсутствует, потребность в самопознании исчезает. Больные расторможены, не соблюдают дистанцию в плане субординации. Иногда наблюдается легкая оглушенность сознания. Наблюдается при разных органических заболеваниях (алкоголизм, болезнь Пика, прогрессивный паралич, лобно-базальные повреждения головного мозга, последствия ЧМТ, опухоли в передней черепной ямке и др.).

Апатия (атимия, атимормия, анормия) — равнодушие, безучастность, временное или значительно чаще стойкое выпадение широкого спектра эмоций в диапазоне от эмоционального тона ощущений до чувств. Некоторые пациенты даже в экстремальных ситуациях выраженных эмоций почти не проявляют. Пациенты обычно не осознают эмоционального дефицита, не тяготятся своим болезненным состоянием, не предъявляют соответствующих жалоб. Отсутствует что-то выражающая мимика, жестикуляция очень скудная, часто пациенты пребывают в однообразной позе, что определяется как апатический ступор. Ориентировка в своей личности, обстановке сохранена, во времени и ситуации неточна. Пациенты не испытывают потребности что-то делать, общаться, не скучают по дому и близким людям, их не тяготит даже длительное пребывание в больнице и отсутствие перспективы ее покинуть. По-видимому, они ни о чем и не думают, попытки стимулировать их умственную активность (газеты, книги и др.) обычно оказываются безрезультатными.

Выпадает и активное внимание. Е.Блейлер считает, что полного уничтожения аффектов не бывает при психозах и даже тяжелейших органических разрушениях мозга, исключая случаи шизофрении. Такие пациенты «годами не обнаруживают признаков влечений и аффектов». Автор указывает также на «неврастеническое равнодушие» (имеется в виду астеноадинамические состояния) и добавляет: «чаще мы видим, что истеричные на короткое время закрывают доступ к себе всем аффектам и производят впечатление апатичных». Е.Блейлер тем самым утверждает, что бывают состояния временной, преходящей апатии, в том числе и при психогениях. Истинная тотальная апатия свойственна исключительно шизофрении; возможно, наблюдается она также при массивных повреждениях лобноконвекситатных отделов мозга, при атрофических процессах, при серьезных нарушениях функций «эмоционального мозга», после психохирургических операций.

Основное шизофреническое настроение в активном периоде болезни и при отсутствии аффективных расстройств характеризуется чувством неудовольствия, отгороженности, недоверчивостью, нарастанием аутизма, утратой естественных эмоциональных реакций на происходящее, а также присоединением симптомов деперсонализации (Блейхер, 1995).

Бредовое или основное настроение характеризуют страхи, напряженность, чувство враждебности окружающих, подозрительность, восприятие происходящего вокруг как чего-то зловещего. Пациенты очень насторожены, крайне недоверчивы, избегают быть с кем бы то ни было откровенными, пристально и испытующе всматриваются в окружающих, но избегают контакта глаз. Наряду с этим они остро чувствуют свою незащищенность, уязвимость, избегают показываться на людях. Наблюдается на ранних этапах развития персекуторного бреда. Развитие такого бреда у детей чаще всего проявляется основным настроением, чем обычно и ограничивается.

Неопределенное или диффузное настроение характеризуется беспорядочной и сиюминутной сменой одной аффективной установки на другую. Пациент вдруг впадает в печаль, тут же может заплакать, то неожиданно обнаруживает непонятно с чем связанную радость, то делается мрачным, угрюмым, то настороженным и подозрительным или становится равнодушным. Определить его настроение какой-то однозначной формулой невозможно. Иногда говорят, что настроение пациента «не выражено». В этом случае речь идет скорее о настроении с оттенком апатии, когда идентифицировать ведущую аффективную установку не представляется возможным.

Неустойчивое настроение. Колебания настроения в той или иной степени свойственны практически всем пациентам, исключая, пожалуй, больных с апатией. При неустойчивом настроении обычно наблюдается частая смена настроения с часто полярными переходами от одной эмоции к другой. При этом обычно выявляется какая-то закономерная смена настроения. Иллюстрации: «То розовые полосы, когда все идет прекрасно, все получается. Через день-два как снежный ком наваливается, неприятности сыплются как из дырявого мешка, все делается плохо. Наваливается депрессия, обжорство, ем бесконтрольно, не успею оглянуться, а полбуханки хлеба и нет… Утром ужасное настроение, днем — апатия, тревога и страх, а после 17 часов становится все хорошо, голова ясная, ничего не болит… С утра строю грандиозные планы, а вечером хочется умереть… Утром все раздражает, хочется спрятаться, никого не хочу видеть и слышать, а вечером — апатия, ничего не надо, лежал бы и не двигался». В таких и подобных случаях колебания настроения носят аутохтонный характер, хотя, конечно, настроение может заметно измениться и когда случается что-то важное для пациента.

Слабость гиперестетически-эмоциональная Бонгеффера (1910). Свойственна соматогенной астении. Пациенты жалуются на слабость, утомляемость, отвлекаемость внимания, отмечая при этом эмоциональную лабильность в ответ на повседневные текущие впечатления, ранее остававшиеся без внимания, непереносимость интенсивных внешних стимулов (громких звуков, яркого света и др.). Нарушено засыпание (заснуть мешают шум, ходьба, скрип дверей, тиканье часов и др.), сон поверхностный с пробуждениями от незначительных внешних раздражителей. Бывают кошмарные сны, а также обманы восприятия. Относится к переходным синдромам при острых экзогенных реакциях, чаще рассматривается в контексте астении.

Синдром Хенретти (1966) — хронические нарушения настроения у женщин, которые кроме ведения домашнего хозяйства вынуждены регулярно работать вне дома. Типичны эмоциональная лабильность, раздражительность, нетерпимость к домашним, чувство усталости и общее снижение настроения и активности. Наблюдаются также нарушения сна и вегетосоматические симптомы, снижение либидо.

Декстрастресс — нарушения настроения и поведения у леворуких детей, когда их принуждают переучиваться писать и рисовать правой рукой. Отмечаются снижение настроения, потеря интереса к учебе, чувство неполноценности, вины, страх к учителям, а также родителям, которые стоят на стороне последних и часто унижают своих детей сравнениями с «нормальными, полноценными детьми». Пациенты могут быть склонны к реакциям негативизма, отказываясь писать правой рукой или уходя с уроков.

Эмоциональная напряженность — весьма важный и частый компонент различных эмоциональных состояний. Было бы ошибкой считать, что эмоциональная напряженность характеризует исключительно тревогу. Эмоциональная напряженность иногда переживается как очень тягостное состояние, когда непременно надо «расслабиться», что мужчины особенно охотно делают с помощью спиртного. Между тем она постоянно возникает при конфликтах, как внешних, так и внутренних, в ситуациях ожидания чего-то очень важного, в состоянии страха, особенно если не принято решение действовать определенным образом; при сдерживании негативных побуждений и мыслей, в борьбе с навязчивостями, перед кристаллизацией бреда, при сдерживании интенсивной потребности, требующей реализации, а также в других состояниях и ситуациях. Выявление эмоциональной напряженности является основанием детального исследования ее причины, поскольку могут последовать какие-нибудь неадекватные действия. Очень важно таких пациентов учить технике расслабления еще и потому, что длительное напряжение истощает, является важным фактором дистресса и может мешать спокойному, разумному решению существующей проблемы.

Монотонное настроение — однообразное, не меняющееся настроение какого-то типа, при котором ситуативные реакции хотя и существуют, но являются вялыми, недостаточно яркими. Пожалуй, чаще встречается монотонная подавленность настроения. При такой ригидности аффективной установки пациенты не отмечают перемен в своем самочувствии или не замечают пусть незначительных, но позитивных изменений к лучшему, изо дня в день повторяя одни и те же жалобы. Не радуются они и тому, что самочувствие заметно улучшается, они как бы недовольны и этим. Порог восприятия изменений настроения, похоже, у них слишком высок, а это может указывать на неглубокие нарушения самовосприятия.

К содержанию