Лабильность мышления

Мышление — это деятельность. Чтобы мышление могло ре­гулировать поведение, оно должно быть целенаправленным, критичным, личностно мотивированным. Не существует мыш­ления, оторванного от потребностей, мотивов, стремлений, установок, чувств человека, т. е. от личности в целом. Особен­но ярко выступает нарушение личностного компонента в таком виде нарушений, которое характеризуется как «разноплановость мышления».

Разноплановость мышления

Нарушение мышления, обозначаемое как «разноплано­вость», заключается в том, что суждения больных о каком-нибудь явлении протекают как бы в разных плоскостях. При разноплановости мышления сама основа классификации не но­сит единого характера. Больные объединяют объекты в тече­ние выполнения одного и того же задания то на основании свойств самих предметов, то на основании личных вкусов и ус­тановок. Вот некоторые примеры.

Пример 1. Больной Г. (шизофрения, параноидная форма) в методике «Классификация картинок» выделяет группы то на основании обобщенного признака (животные, посуда, мебель), то на основании материала (железные), а то на основании цвета (картинки окрашены в синий и красный цвета). Другие предме-

ты он объединяет на основании моральных и общетеоретиче­ских представлений (группа «выметавших плохое из жизни»; группа, «свидетельствующая о силе ума человеческого» и т. п.).

Пример 2. Некоторые больные при выполнении этого зада­ния руководствовались личными вкусами или обрывками вос­поминаний. Больной С. (параноидная форма шизофрении), вы­полняя задание «Классификация предметов», пытается образо­вать группы животных, растений, но тут же добавляет: «Но если подходить с точки зрения моего личного вкуса, то я не люблю грибы, я выброшу эту карточку. Когда-то отравился грибами, и вот это платье мне тоже не нравится, оно не изящное, я их по­ложу в сторону, а вот моряк мне нравится, и спорт я признаю (объединяет моряка и лыжника в одну группу)». Как видим, больной теряет цель заданиям не потому, что он истощился, а потому, что выполняет классификацию исходя то из личного вкуса, то, кладет в основу воспоминание о том, что он «отра­вился грибами».

Пример 3. Разноплановость мышления проявляется также при выполнении задания «Исключение предметов». Больная И. способна выполнить задание на обобщенном уровне; она ис­ключает солнце как естественное светило, но тут же выделяет очки на основании личного вкуса: «она не любит их», а не по­тому, что они не являются измерительным прибором. На таком же основании она выделяет и зонтик.

4.2. Резонерство

Резонерство — это расстройство мышления определяется клиницистами как «склонность к бесплодному мудрствованию», как тенденция к непродуктивным многоречевым рассуждениям.

Например, больной психопатией, который в опыте на пик­тограмму подбирает адекватные связи для запоминания слова «развитие», рисует двух людей, расходящихся в разные сторо­ны, объясняя: «Это разлука, разлука приводит к усовершенство­ванию, ведь разлука — это печапь, а чувство печали облагоражи­вает человека, снимает его мещанскую шелуху самодовольства».

Другая больная при предъявлении пословицы «Не все то зо­лото, что блестит» говорит: «Это значит, что обращать внима­ние не на внешность, а на внутреннее содержание». И тут же добавляет: «Но все же я должна сказать, что, с точки зрения диалектики, это не совсем правильно, ведь существует же един­ство формы и содержания, значит, надо обратить внимание и на внешность».

И еще один показательный пример (Из протокола Т. И. Тепе-ницыной).

Во время исследования настроение больной приподнятое, довольна. Тон высказываний — восторженный. Много беспри­чинно смеется. Манерна, многоречива. Обнаружила хорошую память, из 10 слов сразу же воспроизводила 10 почти в том же порядке, могла дословно повторить сложные тексты.

Склонность к резонерству особенно четко выступает в экс­периментах на обобщение. Так, объединяя в группу «петуха, моряка, женщину», говорит: «Петух гордый, моряк стройный, а женщина красивая»; «дерево, жука» — «Дерево можно к тарака­ну, потому что никто не знает, откуда произошли деревья и ни­кто не знает, откуда произошли тараканы» и т. д.

Аналогичные результаты выявляются при определении сло­ва «голова»: «Голова — это та часть тела, без которой жить не­возможно. Невозможно! Это, как говорит Маяковский, — мозг класса, сила класса. В голове расположен мозг — мозг тела, сила тела — вот что такое голова. Без руки жить можно, без ноги -можно, а без головы не рекомендуется».

Думаю, этих примеров достаточно, чтобы понять, что такое резонерство.

4.3. Нарушение критичности мышления

Понятие критичности в психиатрии и в патопсихологии употребляется в двух разных значениях.

В первом случае имеется в виду критичное отношение к бреду, к галлюцинациям и другим болезненным переживаниям.

Во втором — тот вид критичности, который состоит в уме­нии обдуманно действовать, проверять и исправлять свои дей­ствия в соответствии с объективными условиями.

Рассмотрим проявление этого (во втором смысле) наруше­ния в разных экспериментах с больными.

При выполнении экспериментальных заданий на классифи­кацию у больных обнаруживается особая группа ошибок, кото­рую можно было характеризовать как бездумную манипуляцию предметами. Больные, не вслушавшись в инструкцию, бегло взглянув на карточки, начинали раскладывать предметы по группам, не проверяя себя. Например, один из больных начина­ет складывать в одну группу карточки: «медведь», «термометр», «лопата», «шкаф»; в другую группу собирает карточки, находя­щиеся по краям: «гриб», «птица», «велосипед». При указании экспериментатора, что группы надо отбирать по смыслу, чтобы карточки подходили друг к другу, больной правильно сортирует карточки, выделяя группы по обобщенному признаку (живот­ные, мебель, люди, растения).

Другой больной, которому показывали серию картинок, изображающих нападение волков на мальчика, идущего в шко­лу, едва взглянув на картинки, ответил: «Мальчик лезет на дере­во, хочет нарвать яблок, вероятно». Экспериментатор: «Посмот­рите внимательнее». Больной: «Мальчик спасается от волков».

Обнаружены различные уровни проявления некритичности: 1) одни больные сами исправляли свои ошибки; 2) другие дела­ли это только под «нажимом» экспериментатора; 3) третьи, не­смотря ни на что, отстаивали свои решения.

Особенно показательным для выявления некритичности мышления является вариант методики Эббингауза, когда испы­туемым предлагаются небольшие рассказы с пропущенными словами с инструкцией заполнить пропуски. В качестве приме­ров приведем два типичных для таких испытаний рассказа:

1. Лев стал… и не мог ходить на… Тогда он решил жить хитростью: залег в своей берлоге и притворился… И вот другие звери стали приходить и навещать больного.., и когда они при­ходили, он набрасывайся на них и… Пришла лисица, но в берлогу

не вошла, а остановилась у… Лев спросил у нее: «Чего же ты не войдешь ко мне?» А… отвечала: «Я вижу много следов, кото­рые ведут к твоей.., но не вижу… которые вели бы обратно».

2. Один человек заказал пряхе тонкие… Пряха спряла тон­кие нитки, но человек сказал, что нитки.., и что ему нужны нитки самые тонкие. Пряха сказала: «Если тебе эти не тонки, то вот тебе другие», и она показала на… место. Он сказал, что не видит. «Оттого и не видишь, что они очень тонки. Я и сама их не вижу». Дурак обрадовался и заказал себе еще таких, а за эти заплатил деньги.

По данным Урусовой-Белозерцевой, из 18 больных описы­ваемой группы лишь четверо сначала прочитали рассказ, ос­тальные 14 испытуемых заполнили пропуски «с ходу», не обра­щая внимания на следующие за ними фразы.

Исследователи отмечают, что контрольные опыты, прове­денные над больными со снижением уровня общения, но и кри­тическим отношением к себе, выявили иную картину: даже те больные, которые плохо справлялись с заданиями, всегда про­читывали весь рассказ, обдумывали вставляемое слово. Вот об­разцы выполнения заданий больными описываемой группы.

Больной Т.: «Один человек заказал пряхе тонкие руки (нит­ки). Пряха спряла тонкие нитки, но человек сказал, что нитки нет (толсты) и что ему нужны нитки самые тонкие. Пряха вязала: «Если тебе эти не тонки, то вот тебе другие», и она показала дру­гое (пустое) место. Он сказал, что не видит. «Оттого и не видишь, что они тонкие, я и сама их не вижу». Дурак обрадовался и зака­зал, себе еще две руки (ниток), а за эти заплатил деньги».

Больной М.: «Лев стал рычать (стареть) и не мог ходить на охоту. Тогда он решил жить хитростью: залег в своей берлоге и притворился спящим (больным). И вот другие звери стали при­ходить навещать больного оленя (льва), Когда они приходили, он набрасывался и съедал их».

В приведенных исследованиях бьл подвергнут анализу во­прос о влиянии оценки экспериментатора на критическое отно­шение больных к продукту своей деятельности. После того, как испытуемый заполнил текст, экспериментатор доводил до его

сведения, что им допущены ошибки и ему надлежит их испра­вить. Замечания эксперимента по-разному отразились на отно­шении к работе испытуемых.

Здоровые испытуемые (контрольная группа) внимательно просматривали текст и исправляли ошибки. Часть больных с критическим отношением к ситуации эксперимента тоже ис­правляла ошибки, иногда даже выявляя парадоксальное явле­ние: они были настолько озабочены проверкой, так напряженно проверяли, что их усилия приводили к новым ошибкам, и лишь определенная часть больных оставалась безразличными к про­верке, у них не возникала установка на исправление ошибок. Это были больные шизофренией, в клинической картине кото­рых наблюдались симптомы вялости, безучастия.

Резюмируя, можно сказать, что описанные в этом парагра­фе нарушения мышления, называемые как «нарушение критич­ности мышления», по существу выходят за пределы нарушений познавательных процессов и должны рассматриваться как не­возможность осознать и оценить свое поведение в целом, т. е. как некритичность личности, как нарушение подконтроль­ности поведения в широком смысле этого слова.

Мы начали раздел с того, что, помимо распространенности, отметили многообразие нарушений мышления. Надо сказать, что в психопатологии существует несколько иной подход к классификации этих нарушений и порой иное их название. Кли­ническому психологу, чтобы профессионально общаться с пси­хиатром и психопатологом, надо знать эти особенности.

В литературе по психопатологии рассматривают наруше­ния мышления в виде расстройств:

1) ассоциативного процесса,

2) патологии суждений,

3) патологии мышления по темпу, характерные для психи­
атрической клиники.

Расстройства ассоциативного процесса, в свою очередь, проявляются:

а) в нарушении стройности мышления;

б) в нарушении целенаправленности мышления.
К нарушениям стройности мышления относят:

1. Разорванность мышления — нарушение смысловых свя­
зей между членами предложения при сохранности грамматиче­
ского построения фразы.

2. Бессвязность — нарушение и смысловой речи, и синтак­
сического строя речи.

3. Вербигерации — своеобразные стереотипии в речи вплоть
до бессмысленного нанизывания сходных по созвучию слов.

4. Парагномен — действие под влиянием внезапного нелепо­
го умозаключения.

5. Паралогическое мышление — отсутствие адекватной логики.
К нарушениям целенаправленности относятся следующие:

1. Патологическая обстоятельность.

2. Резонерство.

3. Цементная детализация.

4. Персеверация.

5. Символизм. В отличие от общепринятой системы симво­
лов, усматривание больными обычных символов там, они не
играют символической роли.

6. Аутическое мышление. Отрыв от реальной действитель­
ности, погружение в мир воображения, фантастических пережи­
ваний.

К патологии суждений относят четыре вида нарушений:

1. Бредовые расстройства — ложные умозаключения. Раз­
личает паройяльный бред — систематизированный бред; парано­
идный бред — характеризуется наличием бредовых идей, кото­
рые чаще не имеют достаточно стройной системы; парафренный
бред — сочетается с нарушениями ассоциативного процесса (ра­
зорванность, резонерство и символизм).

2. Бредоподобные расстройства — ложные умозаключения,
связанные с расстройством воли, влечений, эмоциональными
нарушениями, отличаются от бредовых отсутствием тенденции

к систематизации, кратковременностью, возможностью частич­ной коррекции методом разубеждения.

3. Сверхценные идеи — аффективно насыщенные стойкие
убеждения и представления.

4. Навязчивые идеи — неправильные мысли при критичном к
ним отношении, но невозможности избавиться.

Нарушения мышления по темпу встречаются двух видов:

1. Ускоренное мышление, как скачка идей (наблюдается в
маниакальной фазе при МДП) и ментизм, или мантизм, — возни­
кающий помимо воли больного наплыв мыслей (при шизофре­
нии).

2. Замедленное мышление, которое проявляется как замед­
ление темпа мыслительной деятельности (во время депрессив­
ной фазы при МДП), или как тугоподвижность, ригидность (при
эпилепсии).

Для исследования нарушения мышления используются, как правило, следующие методики:

1. Классификация. Методика представляет собой набор карточек с изображением различных предметов, растений, жи­вых существ. Изображения могут быть заменены надписями. Сначала испытуемый раскладывает предметы на группы так, чтобы предметы, находящиеся в одной группе, имели общие свойства (одежда, мебель, животные, измерительные приборы, люди). Затем испытуемый укрупняет группы. Способность вы­делить две или три группы на последнем этапе свидетельствует о высоком уровне обобщения.

2. Исключение. Существует два варианта этой методики: словесный и предметный. Последний представляет собой набор карточек с изображением четырех предметов, три из которых имеют между собой нечто общее и их можно объединить в одну группу, а один из них существенно отличается от первых, и он должен быть исключен. Решение испытуемого на основе кон­кретно-ситуационного объединения предметов в группу свиде-

тельствует о снижении уровня обобщения, актуализация «сла­бых», чрезмерно обобщенных признаков свидетельствует об искажении процесса обобщения.

3. Образование аналогий. В методике «Простые аналогии»
представлены пары слов (образцы), между которыми существу­
ют определенные смысловые отношения. Испытуемому следует
составить другую пару слов по данной аналогии. Помимо сло­
весного варианта можно использовать невербальный — таблицы
Равена. Лицам со средним и высшим образованием можно пред­
ложить методику «Сложные аналогии».

4. Сравнение и определение понятий. Для определения по­
нятий нужно проанализировать множество признаков предмета
или явления и выделить наиболее общие, те, в которых отраже­
но родовое и видовое отличие. В качестве стимульного мате­
риала используют однородные понятия (танк-трактор, человек-
животное) и разнородные (телeгa-ложка, ботинок-карандаш).
Последние используются для диагностики искажения процессов
обобщения.

5. Понимание переносного смысла пословиц и метафор.
Можно просто предлагать испытуемому распространенные по­
словицы и метафоры для объяснения их переносного смысла.
Есть вариант этой методики, когда для данной пословицы нуж­
но найти соответствующую ей по значению фразу или другую
пословицу. Этот вариант помогает тем испытуемым, которые
понимают значение переносного смысла, но затрудняются вер­
бализовать понимаемое. Есть еще одна модификация: серию
табличек, на которых написаны пословицы или метафоры, надо
соотнести по смыслу с фразами, которых по количеству гораздо
больше пословиц. Последняя модификация чаще используется
для выявления нарушений мышления по шизофреническому
типу, а также при трудностях вербализации и понимания пере­
носного смысла, когда фраза облегчает объяснение.

6. Пиктограммы. Испытуемому предлагают нарисовать не­
сложный рисунок для запоминания названных ему 15 слов или
словосочетаний. Среди них обязательно должны быть эмоцио­
нально окрашенные, абстрактные и конкретные. После выпол-

нения задания анализируется характер смысловых связей между стимульным словом и рисунком. Смысловые связи могут быть содержательные или слабые. Способность выполнять задание свидетельствует о доступности для испытуемого обобщенной символизации слова и др.

Существует множество других методик для исследования нарушений мышления, они описаны в литературе, однако, пере­численные выше методики, являются основными.

1. Блейхер В. М. Клиническая патопсихология. Ташкент,
1976.

2. Зейгарник Б. В. Патология мышления. М., 1962.

3. Зейгарник Б. В. Патопсихология. М., 1976.

4. Корнилов И. П. Нарушение целеобразования у психиче­
ских больных: Автореф. … канд. псих. наук. М., 1980.

5. Логинова С. В., Рубинштейн С. Я. О применении мето­
да «пиктограмм» для экспериментального исследования
мышления психических больных. М., 1972.

6. Поляков К. Ф. Патология познавательной деятельности
при шизофрении. М., 1974.

7. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патоп­
сихологии и их опыт применения в клинике. Киев, 1970.

8. Тепеницына Т. И. О психологической структуре резо­
нерства // Вопросы экспериментальной патопсихологии.
М, 1965.

Лекция 13 Расстройства эмоциональной сферы

План лекции:

1. Основные понятия. /./. Стрессы.

1.2. Фрустрация.

1.3. Кризисы.

2. Особенности эмоциональных расстройств у больных
разных нозологических групп.

3. Методы исследования эмоциональных нарушений.

Основные понятия

В. Н. Мясищев предлагает следующую классификацию эмо­ций:

1) эмоциональные реакции, которые являются ответными
переживаниями на стимулы, их вызвавшие;

2) эмоциональные состояния, которые характеризуются из­
менением нервно-психологического тонуса;

3) эмоциональные отношения (чувства), которые характери­
зуются эмоциональной избирательностью, то есть связью кон­
кретных эмоций с определенными лицам, объектами или про­
цессами.

Причинами эмоциональных расстройств часто становятся стрессы, фрустрации, кризисы. Остановимся на них подробнее.

По мнению некоторых авторов, стресс может быть причи­ной возникновения даже психических заболеваний. До сих пор нет единого мнения относительно определения стресса. Ниже приведены наиболее распространенные:

— стресс — эмоциональное напряжение, которое возникает
в результате неприятных переживаний;

стресс — это потрясения, вызванные различными по мо­дальности и интенсивности силами;

— стресс — это психическая напряженность (эмоциональ­
ная и операциональная).

В середине 30-х годов канадский патофизиолог и эндокри­нолог Г. Селье провел исследование многочисленных факторов нарушения различных сторон деятельности организма под влиянием внешних воздействий и разработал учение об общем

адаптационном синдроме (ОАС). Им были выделены две реак­ции на вредные воздействия внешней среды:

а) специфическая (конкретная болезнь со специфической
симптоматикой);

б) неспецифическая характерная для любого заболевания,
проявляющаяся в ОАС.

Последняя состоит из трех фаз:

— Фаза А. Реакция тревоги. Организм меняет свои харак­
теристики под влиянием стресса. Если стрессор очень
сильный, стресс может наступить и на этом этапе.

— Фаза В. Реакция сопротивления. Действие стрессора
совместимо с возможностями организма, организм со­
противляется. Признаки тревоги почти исчезают, уро­
вень сопротивляемости поднимается значительно выше
нормального.

— Фаза С. Реакция истощения.Если стрессор действует
длительно, силы организма постепенно истощаются,
вновь появляется реакция тревоги, но теперь она необ­
ратимая. В данном случае можно говорить о дистрессе.
В результате последнего развиваются реактивные со­
стояния, провоцируются эндогенные заболевания.

Способность к адаптации у человека не безгранична. В свя­зи с этим Г. Селье пишет: «Человеческая машина тоже стано­вится жертвой износа и амортизации», не стоит «жечь свечу с обоих концов».

При этом стресс не всегда вреден, он неизбежен, он необхо­дим. «Стресс — острая приправа к повседневной жизни. …Ничто не изнуряет так, как бездеятельность, отсутствие раздражителей, препятствий, которые предстоит преодолеть». В стрессе посто­янно происходит тренинг организма и психики.

В результате взаимодействия разных сил поддерживается гомеостаз (сохранность внутренних условий при любых колеба­ниях внешней среды). Поэтому, независимо от разных влияний среды, можно говорить об общих закономерностях реакций ор­ганизма на воздействие.

1.2. Фрустрации

Фрустрация (англ. Frustration — «расстройство, срыв планов, крушение») — специфическое эмоциональное состояние, возни­кающее в тех случаях, когда на пути к достижению цели возни­кает препятствие или сопротивление, которые или реально не­преодолимы, или воспринимаются как таковые.

Признаки, характерные для состояния фрустрации:

1. Наличие потребности, мотива, цели, первоначального
плана действия.

2. Наличие сопротивления (препятствие-фрустратор). Со­
противление может быть внешним и внутренним, пассивным и
активным.

В ситуациях фрустрации человек может проявлять себя ли­бо как зрелая личность, либо как инфантильная. Человек с адап­тивным поведением усиливает мотивацию, повышает уровень активности для достижения цели, сохраняя саму цель. Неконст­руктивное поведение, свойственное инфантильной личности, проявляется в агрессии вовне, или на себя, или в уходе от раз­решения сложной для личности ситуации.

В современной зарубежной психологии существуют раз­личные теории фрустрации:

— теория фрустрационной фиксации (Н. К. Майер, 1949);

— теория фрустрационной репрессии (К. Bagner, I. Dembo,
К. Yewin, 1943);

— теория фрустрационной агрессии (J. Dollard с соавт.,
1939);

— эвристическая теория фрустрации (J. Rozenzweig, 1949).
С состоянием фрустрации тесно связано понятие кризиса

или внутреннего конфликта. В качестве критериев, позволяю­щих разграничить явления фрустрации и внутреннего конфлик­та, выделяют представленность в сознании индивида внешних барьеров и преград при фрустрации и появление психологиче­ской защиты при конфликте.

1.3. Кризисы

Концепция кризисов появилась и развивалась в США. Она утверждала, что риск возникновения психических нарушений достигает наивысшей точки и материализуется в определенной кризисной ситуации. Поэтому в США создано свыше 3000 клиник и центров психического здоровья, для работы в ко­торых привлекаются не только психологи, психиатры, но и пе­дагоги, юристы, полицейские, врачи общей практики, священ­ники, страховые агенты и т. д.

G. Gaplan и его предшественник Lindemann являются осно­воположниками теории кризиса, которая, с одной стороны, про­должает учение о стрессе, с другой — использует концепции со­циологии и социальной психологии.

По определению Gaplan, «Кризис — это состояние, возни­кающее, когда лицо сталкивается с препятствием жизненно важным целям, которое в течение некоторого времени является непреодолимым при помощи привычных методов разрешения проблем. Возникает период дезорганизации, расстройства, в те­чение которого совершается много разных абортивных попыток разрешения. В результате достигается какая-то форма адапта­ции, которая может наилучшим образом отвечать или не отве­чать интересам этого лица и его близких».

Кризис, как и стресс, несет в себе саногенный и патогенный компоненты. Человек, преодолевший кризис, приобретает новые формы адаптации в сложных для него ситуациях. Если же кри­зис затягивается, становится возможным появление психиче­ских нарушений. Выделяются следующие виды кризисов:

а) кризисы развития: поступление ребенка в школу, детский
сад, вступление в брак, уход на пенсию и т. д.;

б) случайные кризисы: безработица, стихийное бедствие,
положение матери-одиночки;

в) типовые кризисы: горе в связи со смертью близкого чело­
века, появление в семье новорожденного и т. д.

Все кризисы характеризуется индивидуальными, присущи­ми только им признаками, соответственно используются разные виды помощи и выбираются профилактические мероприятия.

Интервенция, или вмешательство в кризис, осуществляется по определенным принципам, исходя из особенностей данного кризиса. В США созданы специальные службы психопрофилак­тики (служба неотложной помощи; служба консультации и про­свещения). Неотложная помощь осуществляется в течение 24 часов в кризисный период и является пассивным видом по­мощи (клиент обращается самостоятельно во время кризиса). При активном виде помощи работа проводится службой кон­сультации и просвещения при центрах психического здоровья до наступления кризиса.

Так, в 1972 г. в США было 500 «горячих» телефонных ли­ний. Первоначально эти пункты организовывались для преду­преждения суицидов, в настоящее время эти линии выполняют все растущее число «кризисных услуг».

Несколько иным является понимание кризиса в отечествен­ной психологии. В работах отечественных специалистов поня­тие кризиса приближается к понятию предболезни. Знание при­знаков, характерных для предболезни, позволяет выделить сре­ди населения группу риска, предпринять профилактические ме­ры, что необходимо для предупреждения психических заболе­ваний и суицидов.

В России термин «кризис» встречается в работах А. Г. Ам-брумовой, создавшей Всесоюзный научно-методический суици­дологический центр при Московском НИИ психиатрии МЗ РСФСР. Под ее руководством впервые было создано стационар­ное кризисное отделение, где проходят лечение люди, совершив­шие суицидные попытки или находящиеся в пресуициде. Специа­листы центра (клинические психологи, психотерапевты) работают на телефоне «доверия», в кабинетах социально-психологической помощи, оказывают разные виды помощи людям, находящимся в типовых кризисах (интимно-личностные и супружеские кон­фликты, девиации в поведении у подростков и др.).

Расстройство эмоций характерно для больных с разными психическими заболеваниями, а при многих заболеваниях стра­дает главным образом они.

У больных неврозами отмечаются болезненные эмоцио­нально-аффективные реакции раздражения, негативизма, страха и др., а также эмоциональные состояния (страх, астения, пони­женное настроение и т. д.) У больных неврозом навязчивых со­стояний наблюдается высокая сенситивность, тревожность.

У больных истерией — лабильность эмоций, импульсив­ность.

У больных неврастенией — раздражительность, чувство ус­талости, утомляемость, слабость. При всех типах неврозов от­мечается низкая фрустрационная толерантность.

У больных психопатией отмечается склонность к эмоцио­нально-аффективным реакциям патологического характера:

— эмоционально-агрессивные вспышки при эпилептоид-
ной, гипертимной и истероидной психопатиях;

— тенденция к пониженному настроению, тоске, отчая­
нию, вялости наблюдается при астенической, психасте­
нической, сенситивной психопатиях;

— у шизоидных психопатов — диссоциация эмоциональ­
ных проявлений («хрупкие, как стекло, по отношению к
себе и тупые, как дерево, по отношению к другим»).

При эпилепсии отмечается склонность к дисфориям. При ви­сочной эпилепсии — страх, тревога, снижение настроения, злоб­ность; реже — приятные ощущения в различных органах, чувство «озарения».

У больных с органическими поражениями ЦНС также отме­чаются эмоционально-аффективные реакции и состояния разно­го знака, интенсивности в зависимости от заболевания и психо-травмирующих ситуаций. Например, эксплозивность, раздражи-

тельность, «недержание эмоций», слезливость, эйфория, тре­вожность.

Больные шизофренией отличаются эмоциональной тупо­стью, утратой дифференцированности эмоциональных реакций, их неадекватностью. Из трех видов эмоций в большей степени страдают эмоциональные отношения, которые становятся пато­логически искаженными.

Значительными перепадами направленности эмоций харак­теризуются эмоциональные проявления у больных МДП (от эй­фории до глубокой депрессии).

У больных депрессией отмечается склонность к дисфориям.

Изменения в эмоциональной сфере характерны и для сома­тических больных: с сердечно-сосудистыми заболеваниями (на­пример, при инфаркте миокарда — мрачная окраска будущего; при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки — повышенная тревожность, возбудимость, перепады настроения и т. п.)

Для исследования эмоций обычно используются тест Лю-шера, ТАТ. Уровень тревожности исследуют с помощью шкал Тейлора, Спилбергера и др. Важно обращать внимание на эмо­циональные проявления испытуемых — методика Ге де Сюпер-виля-Балина. Возможно создание психологом искусственных трудностей (например, дефицит времени, увеличение сложности задания и т. д.) для актуализации (провоцирования) эмоцио­нальных реакций во время тестирования и при выполнении за­даний.

В норме у испытуемого сохраняется побуждение к деятель­ности и стремление завершить выполнение задания. При пато­логии возможны различные реакции: аффективные вспышки, негативизм, отказ от продолжения деятельности, выраженные вегетососудистые реакции (тремор, покраснение лица, учащение дыхания), усиление мышечной напряженности и др.

Библиографический список

1. Бараш Б. А. Психотерапия и психопрофилактика невро­
тических расстройств у студентов музыкального вуза:
Дисс. … канд. мед. наук. Л., 1985.

2. Блейхер В. М. Клиническая патопсихология. Ташкент,
1976.

3. Василюк Ф. Е. Психология переживания (анализ пре­
одоления критических ситуаций). М.: МГУ, 1984.

4. Волкова Г. А. Особенности поведения детей с невроза­
ми в конфликтных ситуациях / Отв. ред. Е. С. Иванов.
Л., 1988.

5. Изрина С. Н. Организация помощи и первичной профи­
лактики в ситуациях кризиса (обзор зарубежной литера­
туры) // Проблемы профилактики нервных и психиче­
ских расстройств / Под ред. В. К. Мягер. Л., 1976.

6. Киршбаум Э. И., Еремеева А. И. Психические состоя­
ния. Владивосток, 1990.

7. Киршбаум Э. И., Еремеева А. И. Психические состоя­
ния. Владивосток, 1990.

8. Комплексные исследования в суицидологии // Сб. на-
учн. трудов. М., 1986.

9. Кудрявцев Э. А. Судебно-психологическая экспертиза.
М., 1984.

10. Лисицын Ю. П. Кризисные явления в здравоохранении
и теориях медицины капиталистических стран. М.,
1964.

11. Неврозы и пограничные состояния / Под ред. В. Н. Мя-
сищева, Б. Д. Карвасарского и Е. Личко. Л., 1972.

12. Селье Г. На уровне целого организма. М., 1972.

13. Селье Г. Стресс без дистресса. М., 1982.

14. Селье Г. Эволюция концепции стресса. Новосибирск,
1976.

15. Семичов С. Б. Предболезненные психические расстрой­
ства. Л., 1987.

16. Семичов С. Б. Теория кризисов и психопрофилактика.
Л., 1987.

17. Стресс и психическая патология // Сборник научных
трудов. М, 1983.

18. Фрустрация, конфликт, защита (психология
самообразования) // Вопросы психологии. 1991. № 6.

19. Lifeline и другие новые методы психологии жизненного
пути / Под ред. И. Кроника. М., 1993.

ЛЕКЦИЯ 14

Нарушения развития личности

План лекции:

1. Клиника личностных расстройств в отечественной
патопсихологии.

1.1. Нарушение опосредованности и иерархии мотивов.

1.2. Нарушение смыслообразования.

1.3. Нарушение подконтрольности поведения.

2. Клиника личностных расстройств в психоаналитиче­
ской характерологии.

2.1. Вводные замечания.

2.2. Классификация личностных расстройств.

2.3. Параноидные, шизоидные и шизотипические личност­
ные расстройства.

2.4. Истерические (истероидные), нарциссические, антисо­
циальные и пограничные личностные расстройства.

2.5. Подчиняемые (зависимые), навязчивые и пассивно-
агрессивные личностные расстройства.

2.6. Психотерапия и психотерапевтический прогноз при
расстройствах личности.

3. Задачи и методы патопсихологического исследования
личности.

Существует множество подходов к пониманию личности и столько же определений этого центрального для психологии понятия. В зависимости от того, какого подхода придерживается психолог, строится патопсихологический эксперимент, выбира­ются тесты, интерпретируются полученные данные, подбирают­ся психокоррекционные и психотерапевтические процедуры.

Отечественные патопсихологи стоят на позициях деятель-ностного подхода и придерживаются следующего определения личности:

Личность — это человек как субъект деятельности и обще­ния.

При этом, по мнению А. Н. Леонтьева, ядром личности, га­рантом ее устойчивости является иерархически организованная система мотивов. У такого понимания личности есть два очень важных для патопсихологии следствия:

1) причины личностных расстройств следует искать в изме­
нении мотивационной сферы человека;

2) исследование личности больного требует уточнения ос­
новных характеристик строения мотивационной сферы: опосре-
дованности и иерархичности, смыслообразующей и побуди­
тельной функций мотивов.

1.1. Нарушение опосредованности и иерархии мотивов

В норме опосредование и иерархическое построение моти­вов начинает складываться у ребенка уже в дошкольном возрас­те. И хотя все особенные виды деятельности (игра, учение, труд) полимитивированы, в каждой конкретной человеческой дея­тельности всегда можно выделить ведущий мотив. Именно он придает всему поведению определенный смысл, именно этот ведущий мотив обеспечивает возможность опосредования и ие­рархии мотивов. Иерархия мотивов обусловливает относитель-

ную устойчивость всей личности, ее интересов, позиций, ценно­стей, определяет личностный выбор.

Проследим закономерности изменения мотивационной сфе­ры личности при алкоголизме на примере исследований Б. С. Братуся.

Данные истории болезни больного Г. (с сокращениями и комментариями. — В. К).

Диагноз: Хронический алкоголизм с деградацией личности.

Преморбид. В детстве рос и развивался нормально. Был со­образительным ребенком, любил читать. В школу пошел с 7 лет, учился отлично. По характеру общительный, жизнерадостный. Учась в школе, одновременно занимался в студии художествен­ной самодеятельности. Выступал в клубах, на школьных вече­рах, пользовался успехом. Весельчак, жизнелюб, балагур. Слу­жил в Армии. По возвращению был приглашен в областную фи­лармонию. Успех давался очень легко, имел массу друзей и по­клонников. Пил, гулял, веселился сам и развлекал других. По­степенно сформировалась алкогольная зависимость.

Начало болезни. По совету жены обратился к психиатру с просьбой полечить его от алкоголизма. Но, не дождавшись на­чала лечения, запил. По настоянию жены вторично обратился к психиатру и был направлен в больницу. На приеме больной от­кровенно рассказывает о себе, просит помочь. Подавлен обста­новкой в отделении, настаивает на скорой выписке, обещает бросить пить.

Развитие болезни. Дома требовал денег на водку. Пропил платья жены и ее матери. Для прерывания запоя стационировал-ся в больницу повторно. На этот раз у Г. нет полной критики к своему состоянию — обвиняет в своем пьянстве жену, обстоя­тельства. После выписки Г. сменил профессию — стал работать шофером. Снова начал употреблять алкоголь. В состоянии опь­янения появились устрашающие галлюцинации, испытывал страхи. С этой симптоматикой был вновь направлен в психиат­рическую больницу. В отделении ничем не занят. Круг интере­сов сужен, не читает газет, не слушает радио. Понимает вред алкоголизма, но находит «объективные» причины каждому за-

пою. После выхода из больницы Г. опять запил. Поступления в больницу учащаются. За последние 10 лет госпитализировался 39 раз.

Исход. В состоянии опьянения — циничен, агрессивен, уст­раивает скандалы на улице. Пребыванием в больнице не тяго­тится. Требует к себе уважения, самооценка завышена, считает себя незаурядным человеком. Груб с персоналом больницы, с лечащим врачом, держится без чувства дистанции. В отделении ничем не интересуется, общается избирательно, предпочитая группу больных-алкоголиков и психопатов. При последнем по­ступлении разлагающе влияет на других больных, убеждает их сразу же после выписки начать пить водку, настраивает против персонала.

Анализ данных истории болезни. Данные показывают, как меняются интересы больного. До болезни — это активный чело­век, увлеченный, художественного склада, живой, приятный в общении. Еще в школе он занимался художественной самодея­тельностью, а после становится актером, пользуется успехом у зрителей, имеет много друзей. В результате пьянства эти инте­ресы меркнут. Работа актера перестает «быть праздником», ста­новится лишь обязанностью, больной отходит от друзей, семьи.

Изменятся и характерологические черты больного: делает­ся раздражительным, придирчивым к окружающим, прежде все­го к родным, циничным, грубым. Перестает следить за собой. Если раньше любил хорошо одеваться, быть в компании друзей, то теперь неряшлив, пьет один.

Меняется объективная жизненная позиция больного. В прошлом актер, теперь Г. с трудом устраивается на работу сна­чала шофером, потом грузчиком, всякий раз его увольняют за пьянство. Иным становится моральный облик больного. Чтобы добыть деньги на водку, он крадет платья жены, пропивает оде­жду, купленную для него районным психиатром.

За годы болезни изменяется поведение Г. Если при первых поступлениях в больницу он был удручен своим состоянием, критичен к себе, просил помочь, то в дальнейшем критика ста­новится частичной, наконец, полностью исчезает. Больной не

тяготится частым пребыванием в психиатрической больнице, в отделении ничем не интересуется, груб с персоналом, самодо­волен, отговаривает других больных от лечения.

Итак, по данным истории болезни, мы видим, что болезнен­ное изменение личности идет, в первую очередь, по линии изме­нений в мотивационно-потребностной сфере больного: разру­шение преморбидных установок, сужение круга интересов, ут­рата прежних ценностей, моральная деградация.

В то же время экспериментально-психологическое исследо­вание не обнаруживает грубых изменений познавательных про­цессов. Больной справляется с заданиями, требующими обоб­щения, опосредования, классификации и исключения предме­тов. Вместе с тем наблюдается повышенная динамика колеба­ний внимания, быстрая утомляемость, понижение целенаправ­ленности и критичности. В опыте на выявление «уровня притя­заний» обнаруживается завышенная самооценка, кривая выбора заданий по сложности носит лабильный характер, переживание успеха и неуспеха у больного не выступает.

Рассмотрим вопрос о механизмах отмеченных нарушений.

Приведенные данные позволяют, во-первых, понять меха­низм формирования патологически измененной потребности; во-вторых, проследить процесс нарушения иерархии мотивов при хроническом алкоголизме.

Принятие алкоголя не входит в число естественных по­требностей человека и не имеет собственной побудительной силы. Поэтому вначале его употребление вызывается другими мотивами (отметить день рождения, встречу, профессиональный успех и др.). На первых стадиях употребление алкоголя вызыва­ет повышенное настроение, активность, облегчает контакты.

Со временем алкоголь становится самостоятельным мо­тивом поведения, он начинает побуждать самостоятельную дея­тельность, и тогда уже сами события становятся поводом. Про­исходит тот процесс, который А. Н. Леонтьев называл «сдвиг мотива на цель».

Таким образом, механизм зарождения патологической по­требности совпадает с механизмом ее образования в норме.

По мере того, как в ходе болезни алкоголь становится смыслом жизни, прежние установки, интересы отходят на зад­ний план. Работа перестает интересовать больных — она нужна только как источник денег. Семья из объекта забот становится тормозом на пути удовлетворения страсти.

Здесь мы имеем дело с центральным пунктом личностной деградации при хроническом алкоголизме, а именно с постепен­ным нарушением прежней, до болезни сложившейся иерархии потребностей, мотивов и ценностей, и формированием взамен ее новой.

Подойдем к анализу патологии мотивов еще с одной сторо­ны — взаимоотношения их смыслообразующей и побудительной функций. Дело в том, что, выделяемые А. Н. Леонтьевым, побу­дительная и смыслообразуюшая функции мотивов, не всегда поддаются различению. Бывает нередко так, что человек осоз­нает мотив, ради которого действие должно совершиться, но этот мотив остается знаемым и не побуждает к действию. Толь­ко слияние обеих функций мотива — побуждающей и смыслооб­разующей — придает деятельности человека характер сознатель­но регулируемой деятельности. Личностное расстройство, в ос­нове которого лежит ослабление и искажение этих функций, приводит к стойким нарушениям деятельности.

Приведем пример экспериментального исследования меха­низма смыслообразования, проведенного М. М. Коченовым.

Проводился следующий эксперимент. Испытуемый (боль­ной шизофренией) должен выполнить по собственному выбору три задания из девяти предложенных экспериментатором, затра­тив на это не более 7 минут.

Задания были такие:

1) нарисовать сто крестиков;

2) выполнить двенадцать строчек корректурной пробы (по
Бурдону);

3) подсчитать восемь столбиков (счет по Крепелину);

4) сложить один из орнаментов методики Кооса;

5) построить «колодец» из спичек;

6) сделать «цепочку» из канцелярских скрепок;

7) решить три головоломки.

Таким образом, испытуемый оказывался перед необходимо­стью самостоятельно выбирать именно те действия, которые наиболее целесообразны для достижения основной цели. Для этого в сознании испытуемого должна сложиться смысловая иерархия действий, или программа достижения цели.

В результате апробации методики на здоровых испытуемых М. М. Коченов установил, что для достижения заданной цели необходима активная ориентировка в заданиях (иногда методом проб). При опросе испытуемые заявили, что при выборе заданий они руководствовались оценкой их сложности, стараясь выби­рать те, выполнение которых займет меньше времени, чтобы уложиться в отведенные 7 минут.

Иным было поведение больных шизофренией (вялотекущая, простая форма). Ориентировочный этап у них отсутствовал. Они не выбирали «выигрышных» заданий, часто брались за яв­но невыполнимые за 7 минут. При этом все они помнили, что им надо уложиться в 7 минут, но это знание не служило регулято­ром их поведения. Некоторые из них спонтанно повторяли: «Я должен уложиться в 7 минут», но не меняли способов работы и не справлялись с заданием.

Таким образом, исследования М. М. Коченова показали, что нарушение деятельности у больных шизофренией определялось изменением мотивационной сферы. Становясь просто «знае-мым», мотив потерян как свою смыслообразующую, так и по­будительную функции.

Различают два вида подобных смысловых нарушений:

1. Парадоксальная стабилизация какого-нибудь круга смы­словых образований. Например, больной Н. регулярно отказывался получать зарплату, так как «пренебрегал» земными благами.

Угодливость и педантичность эпилептика, как результат не­удачной компенсации, во многом формируются по тому же ме­ханизму.

2. Сужение круга смысловых образований — мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придает смысл только относительно небольшому кругу предметов или собы­тий. Например, при анорексии больной знает, что есть надо, но отказывается от подавляющего большинства продуктов, потому что «есть можно только стерильную пищу, да и то ночью и под одеялом».

Таким образом, смещение смыслообразующей функции мо­тивов, отщепление действенной функции от «знаемой» делает психику больных шизофренией парадоксальной, нарушает их деятельность, является причиной деградации их поведения и личности.

Как уже отмечалось, под нарушением критичности в па­топсихологии понимается неумение обдуманно действовать, проверять свои действия, исправлять их в соответствии с объек­тивными условиями реальности.

В качестве иллюстрации приведем выписку из истории бо­лезни и данные экспериментально-психологического исследо­вания одного из больных (по Б. В. Зейгарник).

Больной М.

Диагноз: Прогрессивный паралич. Больной развивался нор­мально. Успешно окончил медицинский факультет, работал врачом-хирургом. В возрасте 26 лет перенес заболевание сифи­лисом. В возрасте 47 лет выявились первые признаки душевного заболевания: проводя операцию, допустил грубейшую ошибку (ушил толстую кишку в желудок), что стоило больной жизни. При судебно-психиатрической экспертизе был установлен диаг­ноз «прогрессивный паралич». После проведенного лечения пы­тался работать, но на работе не удержался.

Психическое состояние: Правильно ориентирован, досту­пен. Многоречив, с больными часто болтлив. Знает о своем за­болевании прогрессивным параличом, но относится к этому факту с большой легкостью. Постоянно повторяет, что у него

«остаточные явления после перенесенного прогрессивного па­ралича», но они «ничтожны», это «мелочь», которая не помеша­ет ему работать хирургом. Вспоминая о своем грубейшем хи­рургическом промахе, с улыбкой, как бы мимоходом, говорит, что «допустил некоторую ошибку, у всех бывают случайности». В настоящее время считает себя здоровым. Убежден, что может работать хоть главным врачом больницы. В то же время боль­ным отделения дает самые нелепые советы.

Утеря возможности трезво оценивать себя и других нередко является индикатором более глубоких личностных расстройств, одним из которых являются персеверации. Суть нарушения со­стоит в том, что, выполнив какой-нибудь компонент сложного движения, больные не могли переключиться на другой компо­нент.

Так, больной, которому было дано задание проводить паль­цем по ходу реки на географической карте, продолжал это до тех пор, пока на карте не образовывалась дыра; начав чертить круг, он продолжает это круговое движение, пока его не остано­вят; получив задание чертить то круг, то квадрат, больной выда­вал смесь того и другого — квадрат закруглялся, а круг приобре­тал детали прямых сторон. Если больной рисовал подряд не­сколько кружков, то ему трудно было переключиться на рису­нок треугольника; после того, как он нарисовал несколько раз треугольник, он не мог нарисовать круг.

Наряду с персеверациями у этого больного резко выступает ситуационное поведение в виде откликаемости: так, экспери­ментатор просит его передать спичку другому больному, боль­ной берет коробку, вынимает спичку и зажигает ее. Требуемого от него действия он не выполняет. Когда больного просят по­дать стакан воды, он сам начинает пить из него воду. Увидев лежащие на столе ножницы — начинает резать скатерть.

Для этой группы личностных расстройств характерна выра­женная ущербность в сфере общения, проявляющаяся в недо­верчивости, отгороженности от окружающих, уменьшении эмо­циональной теплоты и утрате социальных связей.

Лица с параноидным расстройством личности имеют тен­денцию проецировать восприятие окружающей действительно­сти в агрессивную плоскость. Они настороженно ждут нападе­ния (агрессии) и склонны ложно расценивать поведение окру­жающих как враждебное и пренебрежительное по отношению к ним. Попытки рассеять их подозрительность, способствовать адекватному восприятию действительности, как правило, лишь утверждает параноидную личность в «правильности» ее перво­начальных опасений. Фанатизм, кверулянтство, патологическая ревность, хроническая задиристость и упрямство дополняют картину этих личностных расстройств.

Для шизоидных личностных расстройств характерны:

1) склонность отгораживаться от социальных контактов;

2) уход в мир фантазий;

3) бросающиеся в глаза холодность и сдержанность;

4) неспособность к проявлению теплых чувств.

Для некоторых шизоидов характерны эксцентрические осо­бенности мышления, речи и поведения, которые иногда напо­минают смягченные шизофренические симптомы. Эта группа симптомов в DSM III определяется как шизотипические лично-

стные расстройства; некоторые психиатры (главным образом в Германии) по отношению к таким больным до сих пор приме­няют вышедший из употребления диагноз «пограничная шизоф­рения» или «пограничный синдром».

К группе людей с этими личностными нарушениями отно­сятся лица, характеризующиеся односторонним, управляемым эмоциями поведением, драматическим выражением чувств, не­уравновешенностью в мыслях и чувствах, импульсивностью и склонностью к манипулированию в межчеловеческих отноше­ниях.

Истерические (истероидные) личностные расстройства обращают на себя внимание рядом особенностей.

В эмоциональной сфере легковесной, неестественной и ла­бильной аффективностью, неосознанной театральностью, выра­женной экспрессивностью, чрезмерными эмоциональными ре­акциями, повышенной внушаемостью и склонностью к само­драматизации.

В межчеловеческих отношениях эти люди ищут постоянно­го внимания и подтверждения своей значимости. Вследствие этого их поведение носит одновременно и зависимо-беспомощный и требовательный характер, часты повторные ма-нипулятивные (рассчитанные на реакцию окружающих) суици­дальные жесты, а также назойливая демонстративность (phallisch) — фальшь.

Самосознание: за истерическим фасадом скрывается, как правило, низкая самооценка, пустота чувств, прячущаяся за ак­тивностью, и глубокая неуверенность в своей половой принад­лежности. По мнению психоаналитиков, под истерическим ха­рактером часто обнаруживается неразрешенный эдипов кон­фликт и продолжающаяся далее при взрослении амбивалентная связь с родителем противоположного пола.

Расстройства личности указанного типа чаще диагностиру­ется у женщин, чем у мужчин, — собственно, потому, что эмо­циональная выразительность женщин в нашей культуре поощ­ряется, а другие специфические для данного пола и адекватные формы самореализации и самовыражения затруднены.

При нарциссических личностных расстройствах клиниче­ская картина проявляется в преувеличенном чувстве собствен­ной ценности и единичности, продолжительном желании посто­роннего внимания и удивления со стороны окружающих, увле­ченности фантазированием о своих выдающихся, безграничных успехах., силе, блеске, красоте или идеальной любви. Одновре­менно имеет место высокая чувствительность к критическим замечаниям, недооценке и пренебрежительному отношению со стороны окружающих.

В межчеловеческих отношениях выражено чувство «нарцис-сической претенциозности». Сюда относится, например, ожида­ние особых льгот и привилегий без соответствующей отдачи, пренебрежение правами и достоинством других при требовании благорасположения к себе, неустойчивость оценок («качели оце­нок») от крайней идеализации до обесценивания, недостаток эм-патии (неспособность сочувствовать, сопереживать).

Для антисоциальных личностных расстройств характерны выраженные и стойкие (несмотря на жизненный опыт и наказа­ния) нарушения социального поведения.

В детстве они очень часто начинаются с лживости, воров­ства, драчливости, склонности к обману и мошенничеству, не­подчинения авторитетам и непризнания их.

В период взросления нередко встречается промискуитет (беспорядочные половые связи) или агрессивно-сексуальное поведение, злоупотребление алкоголем и лекарствами.

Лица с антисоциальными личностными расстройствами по достижении зрелости почти всегда неспособны к продуктив­ной длительной работе и выполнению родительских обязанно­стей. Обращает на себя внимание ограничение способности к продолжительным и сердечным взаимосвязям с товарищами, половыми партнерами и членами семьи.

Жалобы на внутреннюю напряженность и опустошенность, хроническое дисфорическое настроение и полное ненависти от­ношение к ним окружающих постоянно сопутствуют хрониче­ской диссоциальности.

Примечание: по этическим соображениям антисоциальные личностные расстройства во избежание дискриминации лучше называть диссоциалъным развитием.

Пограничное личностное расстройство как официальный психиатрический диагноз употребляется сравнительно недавно.

По определению пограничное личностное расстройство — это неразъясненное пограничное состояние между неврозом и психозом или даже между расстройством характера и психо­зом.

Раньше встречалось в форме синонимов: «пограничный синдром» или «пограничные расстройства».

Межчеловеческие связи пограничных пациентов, хотя и ин­тенсивны (панический страх одиночества), но одновременно нестабильны и в любой момент могут быть внезапно оборваны (идеализация и девальвация партнера). Отсюда типичные не­управляемые кратковременные колебания настроения и выра­женная неуверенность в себе, что на практике отражается в раз­личных областях жизни (в выборе профессии, в половой роли и т. д.).

В аффективной сфере преобладает гневливость или хрони­ческая раздраженность, сочетающаяся с хроническим чувством опустошенности и скуки.

Особенно типично для пограничных личностных рас­стройств поведение, связанное с многообразными видами само­повреждения или самоувечья вследствие алкоголизации, зло­употребления лекарствами или поступков, связанных с насили­ем и нарушением влечений (например, ограбление ларьков, ра­зорительные азартные игры и т. п.).

Люди с этими расстройствами часто выглядят испуганны­ми, зависимыми от авторитетов, сдержанными в проявлении своих чувств и поведения.

Подчиняемые (или зависимые) личностные расстройства. Лица с подчиняемыми личностными расстройствами не способ­ны к самостоятельным поступкам, в связи с чем передают дру­гим ответственность за принятие решений в жизненно важных ситуациях (что следует делать, решает партнер). Они подчиняют собственные потребности персоне, от которой зависят, не осме­ливаясь сердиться и не рискуя отстаивать свои права.

Отказ от позиции зависимости вызывает крайнюю степень страха или чувства вины. Соответствующей замены дефициту уверенности в себе нет, собственные потребности, если они дей­ствительно возникают, замалчиваются и сами собой исчезают. Зависимые личностные расстройства, как правило, сопровож­даются выраженной депрессивностью.

К навязчивым (анаикастическим) личностным расстрой­ствам относят ограниченную способность теплых и нежных душевных порывов. Вместо этого имеет место чрезмерное со­глашательство, формальность и сдержанность. Другие чувства, кроме стремления приспособиться к требованиям окружения и следовать тому, что делают другие, не принимаются в расчет.

Часто встречается сквозная, проходящая через всю жизнь амбивагсетность, сочетающаяся с постоянным сомнением и не­способностью принимать решения. Безопасность здесь связана с предусмотрительностью, планированием и контролем, между тем ни одно дело не доводится до конца.

Отношение к авторитетам неопределенно — от предупреди­тельной покорности до тайного сопротивления, которое особенно выражено при пассивно-агрессивных расстройствах личности.

Пассивно-агрессивные личностные расстройства часто встречаются совместно с другими расстройствами личности (прежде всего с навязчивыми или зависимыми). В центре пас-

сивно-агрессивных личностных расстройств стоит косвенная несостоятельность, проявляющаяся, например, в склонности откладывать решение на будущее, топтаться на месте, в наме­ренной небрежности, забывчивости и т. д. Основной чертой по­ведения с детства является стремление все сваливать на обстоя­тельства. Косвенная несостоятельность часто приводит к соци­альной и профессиональной бестолковости, беспорядочности, отсутствию прилежания и может блокировать профессиональ­ную карьеру. «Пассивное сопротивление» выявляет явную ана­логию с детским упрямством.

При личностных расстройствах в случае необходимости по­казаны: срочная психиатрическая помощь, социотерапевтиче-ские мероприятия, защитная (поддерживающая) психотерапия, в том числе и долговременная психоаналитически ориентирован­ная психотерапия или психоанализ.

Выбор психотерапевтических форм, в первую очередь, оп­ределяется «Я» — структурой или «Я» — силой пациента, воз­можностью перенести все ступени закономерного психотера­певтического процесса. Для психотерапевтической индикации важны и обычные критерии (например, мотивация пациента, проявление и размеры вторичных причин возникновения болез­ни и др.).

Прогноз соответствующей психотерапии при параноидных, шизоидных и антисоциальных личностных расстройства?: пло­хой. Несколько лучше он при хорошем структурировании исте­рических, зависимых, навязчивых и пассивно-агрессивных лич­ностных расстройств.

При необходимости психотерапевтической индикации нар-циссических, шизотипических и пограничных личностных рас­стройств следует быть очень осторожным вследствие их склон­ности к «Я»-регрессии и негативным терапевтическим реакциям.

Пограничные личностные расстройства с их склонностью к импульсивным действиям нуждаются в активном противодейст­вии деструктивным проявлениям, вплоть до строгой изоляции и госпитализации.

Итак, выше мы рассмотрели наиболее типичные нарушения личности, которые исследовались в отечественной патопсихоло­гии и психоаналитической характерологии. Но есть и другие.

Так, М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев, рассматривая связь многих болезней, их возникновение и течение с личностью больного, выделяют: распад и деградацию личности в результа­те органического поражения головного мозга; патологическое развитие личности (психопатии); патологические реакции и раз­витие в форме неврозов. Клиническому психологу (особенно, работающему в психиатрической клинике) безусловно надо знать и эти нарушения, а потому им будет прочитан специаль­ный курс.

Б. Д. Карвасарский выделяет следующие основные задачи клинического психолога при исследовании личности:

1. Изучение роли личности в происхождении нервно-
психических и соматических болезней.

2. Определение значения личностного фактора в патогенезе
болезней и формировании клинических картин.

3. Выявление особенностей изменения личности при разных
заболеваниях.

4. Разработка эффективных личностно-ориентированных
методов психопрофилактики, психотерапии и реабилитации.

Что касается методов патопсихологического исследования личности, то среди них выделяют два главных — клинический и лабораторный. Первый основан на наблюдении за больным, бе­седах, изучении истории болезни; второй предполагает исполь­зование разнообразных тестов.

Клинический подход к изучению личности предполагает изучение истории жизни человека с помощью биографического и анамнестического методов.

Анамнез — это получение совокупности сведений о жизни обследуемого, перенесенных им заболеваниях, начале и течении болезней, об условиях жизни, работе и лечении.

Анамнез может быть субъективным и объективным. Первый имеет особое значение в случаях, когда надо выяснить отношение больного к значимым событиям его жизни и состоит в получении информации от самого больного. Второй может иметь место в тех случаях, когда субъективный анамнез затруднен или невозможен вследствие временного или хронического психического рас­стройства, сенсорных затруднений и т. п. Субъективный и объек­тивный анамнез обычно дополняют друг друга. В клинике многое можно узнать о личности больного также из реальных взаимо­действий с ним во время психотерапии и коррекционных меро­приятий, а также во время тестирования.

Лабораторный метод. К числу наиболее распространен­ных тестов, применяемых для исследования личности больного, можно отнести:

1. Метод исследования уровня притязаний. Больному пред­
лагают ряд задач, пронумерованных по степени сложности. Ис­
пытуемый сам выбирает посильную для себя задачу. Экспери­
ментатор искусственно создает ситуации успеха-неуспеха для
больного, при этом анализирует его реакции в этих ситуациях.
Для исследования уровней притязаний применяют разные зада­
ния (например, кубики Кооса).

2. Метод Дембо-Рубинштепна. Используется для исследо­
вания самооценки. Испытуемый на вертикальных отрезках,
символизирующих здоровье, ум, характер, счастье и т. д. отме­
чает, как он оценивает себя по этим показателям. Затем отвечает
на вопросы, раскрывающие его представление о содержании
понятий «ум», «здоровье» и пр.

3. Метод фрустрации Розенцвейга. С помощью этого мето­
да исследуются характерные для личности реакции в стрессовых

ситуациях, что позволяет сделать вывод о степени ее социаль­ной адаптации.

4. Метод незаконченных предложений. Тест относится к
группе вербальных полупроективных методов. Один из вариан­
тов этого теста включает 60 незаконченных предложений, кото­
рые испытуемый должен дописать по своему усмотрению.
Предложения разделены на 15 групп, в результате исследуются
отношения испытуемого к лицам противоположного пола, на­
чальству, подчиненным, и т. д.

5. Тематический апперцептивный тест (ТАТ) состоит из
20 сюжетных картин. Испытуемый должен составить рассказ по
каждой картине. Можно получить данные о восприятии, вооб­
ражении, способности осмысливать содержание, об эмоцио­
нальной сфере, способности вербализации, о психотравме и т. д.

6. Метод Роршаха. Состоит из 10 карт с изображением
симметричных одноцветных и полихроматических чернильных
пятен. Тест используется для диагностики психических свойств
личности. Испытуемый отвечает на вопрос, на что это может
быть похоже. Оценка ответов проводится по 4 категориям:
1) расположение или локализация; 2) детерминанты (форма,
движение, цвет, полутона, диффузность); 3) содержание; 4) по­
пулярность, оригинальность.

7. Миннесотский многопрофильный личностный опросник
(MMPI). Предназначен для исследования свойств личности, осо­
бенностей характера, физического и психического состояния
испытуемого. Больной должен отнестись (положительно или
отрицательно) к содержанию предлагаемых в тесте утвержде­
ний. В результате специальной процедуры строится профиль
личности, отражающий соотношение исследуемых личностных
особенностей (ипохондрии — сверхконтроля, депрессии — на­
пряженности, истерии — лабильности, психопатии — импульсив­
ности, мужественности — женственности, паранойи — ригидно­
сти, психастении — тревожности и т. д.).

8. Подростковый диагностический опросник Личко (ПДО).
Используется для диагностики психопатий и акцентуаций

характера у подростков.

9.Тест Люшера. Включает в себя набор из восьми карт -четыре с основными цветами (синий, зеленый, красный, жел­тый) и четыре с дополнительными (фиолетовый, коричневый, черный, серый). Выбор цвета в порядке предпочтения отражает направленность испытуемого на определенную деятельность, его настроение, функциональное состояние, а также некоторые наиболее устойчивые черты личности.

1. Альманах психологических тестов. СПб., 1995.

2. Березин Ф. Б., Мирошников М. П., Рожанец Р. В. Мето­
дика многостороннего исследования личности в клини­
ческой медицине и психогигиене. М., 1976.

3. Березин Ф. Б., Мирошников М. П., Соколова Е. Д. Ме­
тодика многостороннего исследования личности. М.,
1994.

4. Блейхер В. М., Бурлачук Л. Ф. О некоторых теоретиче­
ских концепциях проективных методов исследования
личности в зарубежной психологии и патопсихологии //
Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корса­
кова. 1972. №5.

5. Бурлачук Л. Ф. Исследование личности в клинической
психологии. Киев, 1979.

6. Вассерман Л. И., Горькавая И. Л., Ромицына Е. Е. Тест
подростки о родителях. СПб., 1995.

7. Гильяшева И. Н. О применении ТАТ в диагностике нев­
розов и шизофрении // Психологические проблемы пси­
хогигиены и медицинской деонтологии. Л., 1972.

8. Гильяшева И. Н., Игнатьева Н. Д. Межличностные от­
ношения ребенка. М., 1994.

9. Гоштаус И. И. Применение личностного опросника в
диагностике параноидной шизофрении // Математиче­
ские методы психиатрии и неврологии. Л., 1972.

10. Козюля В. Г. Применение теста СМОЛ. М., 1995.

11. Левитов Н. Д. Фрустрация как один из видов психиче­
ских состояний // Вопросы психологии. 1967. № 6.

12. Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера. Л.,
1983.

13. Личко А. Е., Иванов Н. Я. Диагностика характера под­
ростка. М., 1995.

14. Мерлин В. С. Лекции по психологии мотивов человека.
Пермь, 1971.

15. Мерлин В. С. Проблемы экспериментальной психоло­
гии личности. Пермь, 1970.

16. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патоп­
сихологии и опыт их применения в клинике. М., 1970.

17. Румянцев Г. Г. Опыт применения методов незакончен­
ных предложений в психиатрической практике // Ис­
следование личности в клинике в экстремальных усло­
виях. Л., 1969.

18. Савенко Ю. С. Диагностическая значимость метода
Роршаха // Психологические проблемы психогигиены,
психопрофилактики медицинской деонтологии. Л.,
1976.

19. Собчик Л. Н. Пособие по применение психологической
методики MMPI. М., 1971.

20. Собчик Л. Н. Стандартизированный многофакторный
метод исследования личности: Методическое руково­
дство. М., 1990.

21. Тарабарина Н. В. К экспериментально-психологическому
исследованию состояния фрустрации при неврозах //
Вопросы диагностики психического развития. Таллин,
1974.

Лекция15 психологиядевиантного поведения*

План лекции:

1. Понятие нормального и отклоняющегося поведения.

2. Способы взаимодействия индивида с реальностью.

3. Типы девиантного поведения.

3.1. Делинквентное поведение.

3.2. Аддиктивное поведение.

3.3. Патохарактерологическое поведение.

3.4. Девиантное поведение на базе гиперспособностей.

4. Клинические формы девиантного поведения.

4.1. Агрессивное и аутоагрессивное поведение.

4.2. Злоупотребление веществами, вызывающими состоя­
ние измененной психической деятельности.

4.3. Нарушение пищевого поведения.

4.4. Сексуальные девиации и перверсии.

4.5. Сверхценные психопатологические увлечения.

4.6. Характерологические и патохарактерологическиереакции,

4.7. Коммуникативные девиации.

4.8. Безнравственное, аморальное и неэстетическое поведение.

Анормальное, или девиантное поведение человека — это от­клонение в ту или иную сторону от поведения, которое призна­ется нормальным и не отклоняющимся.

Но какое поведение в таком случае признается нормаль­ным?

Выделяют три характеристики нормального поведения:

1) сбалансированность психических процессов (на уровне
свойств темперамента);

2) адаптивность и самоактуализация (на уровне характеро­
логических особенностей);

* Лекция разработана по материалам книги В. Д. Менделевича «Клиниче­ская и медицинская психология». М., 1998.

3) духовность, ответственность и совестливость (на лично­стном уровне).

Девиантное поведение — это совокупность действий, проти­воречащих принятым в обществе нормам, которые проявляются в виде:

1) несбалансированности психических процессов;

2) неадаптивности и нарушении процесса самоактуализа­
ции;

3) уклонения от нравственного и эстетического контроля за
собственным поведением.

Считается, что взрослый нормальный индивид изначально обладает стремлением к «внутренней цели», в соответствии с которой производятся все без исключения проявления его ак­тивности {«постулат сообразности» по В. А. Петровскому). Выделяют различные варианты «постулата сообразности»: го-меостатический, гедонический, прагматический.

Гомеостатический вариант требует устранения кон­фликтности во взаимоотношениях со средой.

При гедонистическом варианте действия человека детер­минированы двумя первичными аффектами: удовольствием и страданием и стремлением максимизировать первое и избежать второго.

Прагматический вариант во главу угла ставит узкопракти­ческую сторону поведения (польза, выгода, успех).

Основой оценки девиантного поведения человека является анализ его взаимодействий с реальностью, поскольку главенст­вующий принцип нормы адаптивность исходит из приспособле­ния (адаптивности) по отношению к чему-то или кому-то, т. е. реальному окружению индивида.

Различают четыре разных способа взаимодействия индиви­да с реальностью: противодействие, уход от реальности, игно­рирование, приспособление.

Противодействие встречается в двух вариантах:

1) индивид сознательно пытается разрушать ненавистную
ему реальность, изменять ее в соответствии с собственными ус­
тановками и ценностями. Он убежден, что все проблемы, с ко­
торыми он сталкивается, обусловлены факторами действитель­
ности, и единственным способом достижения своих целей явля­
ется борьба с нею, попытка переделать реальность под себя или
извлечь максимальную выгоду из нарушения норм общественно­
го поведения. При этом ответом со стороны действительности
по отношению к такому индивиду становится также противо­
действие, изгнание или попытка изменить индивида;

2) противостояние реальности обусловлено признаками пси­
хической патологии и психопатологическими расстройствами
(например, параноидными), при которых окружающий мир вос­
принимается враждебным в связи с субъективным искажением
его восприятия и понимания. Симптомы психического заболе­
вания нарушают возможность адекватно оценить мотивы по­
ступков окружавших и вследствие этого эффективное взаимо­
действие с окружением становится затруднительным. Если при
противостоянии реальности здоровый человек осознанно выби­
рает путь борьбы с действительностью, то при болезненном
противостоянии у психически больного человека данный способ
взаимодействия является единственным и вынужденным.

Уход от реальности. Способ взаимодействия с действи­тельностью в виде ухода от реальности осознанно или неосоз­нанно выбирают люди, которые считают себя неспособными адаптироваться к действительности, а действительность — «не заслуживающей того, чтобы к ней приспосабливаться».

Игнорирование реальности. Проявляется обособленно­стью жизни и деятельности человека, когда он не принимает в расчет требования и нормы реальности, существуя в собствен­ном узкопрофессиональном мире. При этом не происходит ни противодействия, ни ухода от реальности. Человек существует кик бы сам по себе. Подобный вариант взаимодействия с реаль­ностью довольно редок и встречается лишь у небольшого числа

повышенно одаренных, талантливых людей с гиперспособно­стями в какой-либо одной области.

Приспособление к реальности.Гармоничный человек вы­бирает приспособление к реальности. Однако нельзя однозначно исключать из ряда гармоничных индивидов лиц, которые ис­пользуют, к примеру, способ ухода от реальности. Это связано с тем, что реальность, также, как и отдельный индивид, может носить негармоничный характер. Например, добровольное при­способление к условиям авторитарного режима, разделение его ценностей и выбор соответствующего поведения нельзя рас­сматривать как гармоничное поведение.

Правонарушения делятся на преступления и проступки. Де­ликт — это проступок. Поэтому делинквентное поведение пред­ставляет собой один из наиболее «мягких» вариантов откло­няющегося поведения, которое только в крайних своих прояв­лениях является уголовно-наказуемым.

На этом основании делинквентное поведение и отличают от криминального (явно преступного) поведения. Однако суть про-

ступка (деликта) заключается не только в том, что он не пред­ставляет существенной общественной опасности. Деликт отли­чается от преступления мотивами совершения противоправного деяния.

К. К. Платонов выделил пять типов личности преступников, поведение которых побуждается:

1) соответствующими взглядами и привычками, внутрен­
ней тягой к повторным преступлениям;

2) неустойчивостью внутреннего мира, человек совершает
преступления под влиянием сложившихся обстоятельств или
окружающих лиц;

3) высоким уровнем правосознания, но пассивным отно­
шением к другим нарушителям правовых норм;

4) не только высоким уровнем правосознания, но и актив­
ным противодействием или попытками противодействия при
нарушении правовых норм другими;

5) возможностью только случайного преступления.

К лицам с делинквентным поведением относятся представи­тели второй, третьей и пятой групп.

У них, если говорить о механизмах делинквентного поведе­ния, в рамках волевого сознательного действия нарушается или блокируется процесс предвосхищения будущего результата де­ликта (проступка). Такие индивиды легкомысленно, часто под влиянием внешних обстоятельств, совершают противоправные деяния, не представляя их последствий. Сила побудительного мотива к определенному действию тормозит анализ отрицатель­ных (в том числе и для самого человека) последствий. Нередко делинквентные действия опосредуются ситуативно-импульсны­ми или аффектогенными мотивами. В основе ситуативно-импульсных преступных действий лежит тенденция к разреше­нию внутреннего конфликта, под которым в данном случае по­нимается наличие неудовлетворенной потребности (С. А. Ар­сентьев).

Реализуются ситуативно-импульсные мотивы, как правило, без этапа предварительного планирования и выбора адекватных

объектов, целей, способов и программы действия для удовле­творения актуальной потребности.

Типичным примером делинквентного поведения является поведение, побуждаемое озорством или желанием развлечься. Подросток из любопытства и за компанию может бросать с бал­кона тяжелые предметы (или еду) в прохожих, получая удовле­творение от точности попадания в «жертву». В виде шалости человек может позвонить в диспетчерскую аэропорта и преду­предить о якобы заложенной в самолете бомбе. С целью при­влечения внимания к собственной персоне («на спор») молодой человек может попытаться залезть на телевизионную башню или украсть у учителя записную книжку.

3.2. Аддиктивное поведение

Аддиктивное поведение представляет собой одну из форм девиантного (отклоняющегося) поведения, которое проявляется в стремлении к уходу от реальности путем искусственного из­менения своего психического состояния посредствам приема некоторых веществ. Основным мотивом лиц, склонных к аддик-тивным формам поведения, является активное изменение не удовлетворяющего их психического состояния, которое рас­сматривается ими как «серое», «скучное», «монотонное», «апа­тичное». Жизнь видится им неинтересной, в силу ее обыденно­сти и однообразия. Они не приемлют того, что считается в об­ществе нормальным: необходимости что-либо делать, занимать­ся какой-нибудь деятельностью, соблюдать какие-то принятые в семье или обществе традиции и нормы.

У индивида с аддиктивной нацеленностью поведения зна­чительно снижена активность в обыденной жизни, наполненной требованиями и ожиданиями. При этом аддиктивная активность носит избирательный характер — в тех областях жизни, которые пусть временно, но приносят человеку удовлетворение и выры­вают его из мира эмоциональной стагнации (бесчувственности), он может проявлять недюжинную активность для достижения цели.

Выделяются следующие психологические особенности лиц с аддиктивными формами поведения (В. Segal):

1. Сниженная переносимость трудностей повседневной жиз­
ни, наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций.

2. Скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с
внешне проявляемым превосходством.

3. Внешняя социабельность, сочетающаяся со страхом пе­
ред стойкими эмоциональными контактами.

4. Стремление говорить неправду.

5. Стремление обвинять других, зная, что они невиновны.

6. Стремление уходить от ответственности в принятии ре­
шений.

7. Стереотипность, повторяемость поведения.

8. Зависимость.

9. Тревожность.

В норме, как правило, психически здоровые люди легко («автоматически») приспосабливаются к требованиям обыден­ной (бытовой) жизни и тяжелее переносят кризисные ситуации. Они, в отличие от лиц с разнообразными аддикциями, стараются избегать кризисов и волнующих нетрадиционных событий. Классическим антиподом аддиктивной личности выступает обыватель — человек, живущий, как правило, интересами семьи, родственников, близких людей и хорошо приспособленный к такой жизни. Именно обыватель вырабатывает устои и тради­ции, становящиеся общественно поощряемыми нормами. Он консервативен по своей сути, не склонен что-либо менять в ок­ружающем мире, довольствуется тем, что имеет, старается ис­ключить риск до минимума и гордится своим «правильным об­разом жизни». В отличие от него, аддиктивной личности, напро­тив, претит традиционная жизнь с ее устоями, размеренностью и прогнозируемостью, когда «еще при рождении знаешь, что и как произойдет с данным человеком». Предсказуемость, заданность собственной судьбы является раздражающим моментом для ад­диктивной личности. Кризисные же ситуации с их непредска­зуемостью, риском и выраженными аффектами являются для

них той почвой, на которой они обретают уверенность в себе, самоуважение и чувство превосходства над другими.

У аддиктивной личности наблюдается феномен «жажды острых ощущений» (В. А. Петровский) — это нечто вроде посто­янного эмоционального голода. Но не только.

По мнение Е. Bern, у человека существует шесть видов голода:

1) голод по сенсорной стимуляции;

2) голод по признанию;

3) голод по контакту и физическому поглаживанию;

4) сексуальный голод;

5) голод по структурированию времени;

6) голод по инцидентам.

У субъекта с аддиктивным типом поведения каждый из пе­речисленных видов голода обострен. Он пытается достичь по­вышенного уровня сенсорной стимуляции (отдает предпочтение громкому звуку, резким запахам, ярким изображениям), стре­мится к неординарности поступков (в том числе, сексуальных), пытается заполнить время яркими событиями. Вместе с тем объективно и субъективно плохая переносимость трудностей повседневной жизни, постоянные упреки в неприспособленно­сти и отсутствии жизнелюбия со стороны близких и окружаю­щих формируют у адцикгивных личностей «скрытый комплекс неполноценности». Они страдают от того, что отличаются от других, что неспособны «жить как люди». Однако такой вре­менно возникающий «комплекс неполноценности» оборачивается гиперкомпенсаторной реакцией. От заниженной самооценки, на­веваемой окружающими, аддикты переходят сразу к завышенной, минуя адекватную «качели оценок». При этом проявление чувст­ва превосходства над окружающими выполняет защитную пси­хологическую функцию, способствуя поддержанию самоуваже­ния в неблагоприятных микросоциальных условиях.

Под патохарактерологическим типом девиантного поведения понимается поведение, обусловленное патологическими измене-

ниями характера, сформировавшимися в процессе воспитания. К ним относятся так называемые расстройства личности (психопа­тии) и явные, то есть выраженные, акцентуации характера.

Дисгармоничность черт характера приводит к тому, что из­меняется вся структура психической деятельности человека. В выборе своих поступков он часто руководствуется не реали­стичными и адекватно обусловленными мотивами, а существен­но измененными «мотивами психопатической самоактуализа­ции». Сущностью данных мотивов является ликвидация лично­стного диссонанса, в частности рассогласования между идеаль­ным «Я» и самооценкой.

3.4. Девиантнов поведение на базе гиперспособностей

Особым типом отклоняющегося поведения считают девиа­ции, обусловленные гиперспособностями (К. К. Платонов). Речь идет о людях, способности которых значительно превышают среднестатистические нормы. В подобных случаях говорят о проявлениях одаренности, таланта, гениальности в какой-либо одной из областей человеческой деятельности. Отклонение в сторону одаренности в одной области часто сопряжено с игно­рированием других сфер жизнедеятельности, что приводит к девиациям в обыденной жизни. Такой человек оказывается час­то малоприспособленным к обычной, «приземленной» жизни. Он не способен правильно понимать и оценивать поступки и поведение других людей, оказывается наивным, зависимым и неподготовленным к повседневным трудностям.

Если при делинквентном поведении наблюдается противо­борство во взаимодействии с реальностью, при аддиктивном -уход от реальности, при патохарактерологическом и психопато­логическом — болезненное противостояние, то при поведении, связанном с гиперспособностями, — игнорирование реальности. Он расценивает обычный мир как нечто малозначимое, несуще­ственное и поэтому не принимает никакого участия во взаимо­действии с ним. Вынужденные контакты воспринимаются чело­веком с гиперспособностями как необязательные, временные и

незначимые для его личностного развития. Внешне в обыденной жизни поступки такого человека могут носить чудаковатый ха­рактер. К примеру, он может не знать, как пользуются бытовы­ми приборами, как элементарно обустроить свою жизнь и т. п. Весь интерес сосредоточен у него на деятельности, связанной с неординарными способностями (музыкальными, математиче­скими, художественными и иными).

4. Клинические формы девиантного поведения4.1. Агрессивное и аутоагрессивное поведение

Агрессией называется физическое или вербальное поведе­ние, направленное на причинения вреда кому-либо.

Агрессия может проявляться в прямой форме, когда человек с агрессивным поведением не склонен скрывать это от окружаю­щих. Он непосредственно и открыто вступает в конфронтацию с кем-либо из окружения, высказывает в его сторону угрозы или проявляет агрессивность в действиях. В косвенной форме агрес­сия скрывается под маской неприязни, ехидства, сарказма или иронии и оказании, таким образом, давления на жертву.

Существуют следующие виды агрессивных действий по Басса-Дарки: физическая агрессия (нападение); косвенная агрессия (злобные сплетни, шутки, взрывы ярости, проявляющиеся в крике, топании ногами и т. д.); склонность к раздражению (го­товность к проявлению негативных чувств при малейшем воз­буждении); негативизм (оппозиционная манера поведения от пассивного сопротивления до активной борьбы); обида (зависть и ненависть к окружающим за действительные и вымышленные сведения); подозрительность в диапазоне от недоверия и осто­рожности до убеждения, что все другие люди приносят вред или планируют его; вербальная агрессия (выражение негативных чувств как через форму — ссора, крик, визг, так и через содержа­ние словесных ответов — угроза, проклятия, ругань).

Условно можно говорить о конструктивной и неконст­руктивной формах агрессии (по терминологии Э. Фромма доб-

рокачественной и злокачественной). Различие перечисленных форм заключается в намерениях, предшествовавших проявле­нию агрессивности.

При конструктивной злой агрессии, преступный умысел на­нести кому-либо из окружающих вред отсутствует, тогда как при неконструктивной он является основой выбора именно дан­ного способа взаимодействия с людьми.

Конструктивная форма агрессии может быть названа также псевдоагрессией. Э. Фромм описывает в рамках псевдоагрес­сивного поведения непреднамеренную, игровую, оборонитель­ную, инструментальную агрессии, агрессию как самоутвержде­ние. Непреднамеренная агрессия может быть признаком психо­патологического типа девиантного поведения, в частности, при олигофрении или иных синдромах, сопровождающихся сниже­нием интеллекта. Суть ее заключается в нарушении способности больного олигофренией или деменцией правильно оценивать действия окружающих и собственные реакции, неумении про­считать и спланировать последствия собственных действий. Вследствие этого, к примеру, дружеское рукопожатие может закончиться переломом костей кисти руки, а душевные объятия -болезненным удушением. Признаки инфантилизма и интеллек­туальной недостаточности способны привести к тяжелым по­следствиям и в рамках игровой агрессии, когда человек как бы «заигрывается» в пылу эмоциональной вовлеченности и не со­измеряет силу и выраженность движений в отношении партнера по игре или совместной деятельности.

Неконструктивная агрессивность является признаком либо криминального поведения, либо психопатологического. В пер­вом случае агрессивность человека опосредуется его осознавае­мым деструктивным отношением к реальности и окружающим его людям оппозиционной стратегией и тактикой взаимодейст­вия с действительностью, которая расценивается враждебной. Во втором — она обусловлена психопатологическими симптома­ми и синдромами, чаще других затрагивающими сферу воспри­ятия, мышления, сознания и воли.

Агрессивность при кататоническом и гебефреническом син­дромах, встречающихся, как правило, при шизофрении носит выраженный неконструктивный характер в силу того, что явля­ется немотивированной, непрогнозируемой, нецеленаправлен­ной и разрушительной. Ее основой служит симптом импульсив­ных действий — неожиданных для окружающих и самого чело­века эпизодов физической агрессии, сопровождающихся угрю­мостью, неконтактностью, неконтролируемостью, настойчиво­стью и решительностью. Такой больной может внезапно уда­рить случайного прохожего, бросить камень, укусить рядом на­ходящегося человека и вновь заняться своими делами.

В рамках психопатологических синдромов, при которых ос­новным проявлением являются бредовые идеи (паранойяльный, параноидный, парафренный, синдром психического автоматиз­ма), агрессивность обусловлена ложной интерпретацией дейст­вительности. При бредовых синдромах, характеризующихся ложной убежденностью больного в том, что его преследуют, за ним следят, им манипулируют, его обкрадывают, ему причиня­ют физический вред, агрессивные реакции носят оборонитель­ный и упреждающий оттенок.

Известен феномен «преследования преследователей», когда пациент сам начинает готовить расправу с обидчиками, не до­жидаясь их агрессивных действий.

Особое внимание в клинической практике уделяется агрес­сии, направленной на самого субъекта или аутоагрессивному поведению.

Аутоагрессивное поведение, в отличие от агрессивного, направлено на причинение вреда самому человеку, а не его ок­ружению (хотя существует инфантильная разновидность ауто-агрессии, сочетающейся с желанием подобным нетрадицион­ным образом оказать вредоносное воздействие на близкое окру­жение). Типичным примером аутоагрессивного поведения явля­ется суицид.

Различают три типа суицидального поведения: анемиче­ское, альтруистическое и эгоистическое.

Анемическое суицидальное поведение наиболее часто встречается у психически здоровых людей как реакция личности на непреодолимые жизненные трудности и фрустрирующие со­бытия. Следует иметь в виду, что сам по себе суицидальный акт не может указывать на наличие или отсутствие у человека психических расстройств, данный вид поведения следует рас­сматривать как способ психологического реагирования, избран­ный человеком в зависимости от ценности и значимости проис­шедшего события. Возможно адекватное реагирование в усло­виях тяжелого и сверхзначимого раздражителя — события, пре­одоление которого затрудненно или невозможно для личности в силу нравственных установок, некоторых физических проявле­ний и неадекватное реагирование, при котором выбранная суи­цидальная реакция явно не соответствует стимулу.

Суициды преимущественно встречаются в онкологической клинике при диагностике рака. Они могут быть расценены и как адекватные, и как неадекватные в зависимости от ряда причин. Так, если две женщины совершают суицидальные попытки вслед за сообщением им в одном случае о выявленном раке мо­лочной железы I-I1 стадии, в другом — прямой кишки III-IV ста­дии, то можно утверждать, что их психические реакции носят различный характер адекватности. Разная оценка адекватности суицидального поведения в приведенных случаях базируется на реалистичности прогноза: при раке молочной железы I-II стадии вероятность летального исхода мала по сравнению с раком пря­мой кишки I1I-IV. Следовательно, в первом случае «уровень адекватности» ниже, чем во втором. Немаловажным оказывает­ся и отношение к необходимости терапии и активность участия в реабилитационных мероприятиях пациента. Анемический тип суицидального поведения возможен и в случаях, когда жизнь ставит перед человеком мировоззренческую или нравственную проблему выбора того или иного поступка, которую он не в си­лах разрешить, выбирая уход из жизни. Человек может быть по­ставлен в условия выбора совершения аморального поступка или действия, которое ему претит в силу эстетических приори­тетов, и лишения себя жизни. Решение данной проблемы зави-

сит от личностных качеств индивида, ситуации, а также его психического состояния в конкретный период времени.

Альтруистический тип суицидального поведения также вытекает из личностной структуры индивида, когда благо лю­дей, обшества и государства ставится им выше собственного блага и даже жизни. Данный тип встречается у людей, ориенти­рованных на высокие идеи, живущих общественными интереса­ми и не рассматривающих собственную жизнь в отрыве от ок­ружающих людей и общества. Альтруистические суициды со­вершаются как психически здоровыми, осознающими реальный смысл происходящего, так и психически больными лицами, на­ходящимися, к примеру, в состоянии религиозного исступления или уходящими из жизни по бредовым мотивам «всеобщего блага».

Эгоистический тип суицидального поведения возникает как ответ на завышенные требования со стороны окружающих, предъявляемые к поведению индивида. Таким человеком, реа­листичные нормативы и принуждение выбора.соответствующе­го типа поведения начинает восприниматься как угроза самостоятельности и экзистенциальности. Он принимает решение о расставании с жизнью по причине неуместности его существования в условиях давления и контроля со стороны как близких, так и общества в целом. Суицидальное поведение яв­ляется в данном случае не реакцией на критическое положение, а позицией по отношению к окружающему миру. Нередко оно встречается у лиц с патологией характера (акцентуациями и рас­стройствами личности), чувствующих одиночество, отчужден­ность, непонимание и свою невостребованность.

Возможны индивидуальная, групповая и массовая формы самоубийств. При индивидуальной существенная роль отводит­ся индивидуально-психологическим особенностям человека и параметрам ситуации. В рамках групповых и массовых само­убийств доминирующим становится прессинг окружения и си­туации, в то время как индивидуальные свойства и качества че­ловека отходят на второй план.

Различают 11 способов самоубийства:

— самоповешение или самоудавление;

— самоутопление;

— самоотравление;

— самосожжение;

самоубийство с помощью колющих и режущих предме­тов;

— самоубийство с помощь огнестрельного оружия;

— самоубийство с помощью электрического тока;

— самоубийство с помощь использования движущегося
транспорта или движущихся частей механизмов;
самоубийство при падении с высоты;

— самоубийство с помощью прекращения приема пищи;

— самоубийство переохлаждением или перегревом.

Выбор способа самоубийства зависит от социальных, куль­турно-исторических, религиозных, эстетических, ситуационных моментов и индивидуально-психологических особенностей че­ловека.

Прежде всего это традиции. При выборе способа ухода из жизни японский самурай мужественно делал себе харакири, влюбленные романтично бросались с моста, офицер с честью стрелял себе в висок, ревнивец вешался.

Выбор способа самоубийства обусловлен также эстетиче­скими понятиями человека. По мнению Л. З. Трегубова и Ю. Р. Вагина, имеется три эстетических параметра выбора способа суицидальных действий. При прочих равных условиях человек стремится выбрать тот способ самоубийства, который:

а) наиболее приемлем и допустим в данной социальной среде;

б) ведет к наименьшему обезображиванию тела;

в) не вызовет негативных эстетических переживаний у ок­
ружающих.

Наряду с культурно-историческими и эстетическими крите­риями при выборе способа ухода из жизни, значимым является болезненность или безболезненность предполагаемого суици­дального действия, а также индивидуально-психологические осо­бенности суицидентов.

Так, в рамках аддштшного типа девиантного поведения суицидальные попытки совершаются, как правило, с целью вы­вода себя из состояния бесчувствия. Для этого используются следующие действия: удушение себя до степени появления пер­вых признаков измененного состояния сознания; хождение над обрывом или по краю пропасти (балкона, подоконника); игра с заряженным боевыми и холостыми патронами пистолетом на «испытание судьбы», прижигание или надрезание кожи и др.

При патохарактерологическом типе мотивом парасуици-дального поведения чаще всего является эпатаж и конфронтация с окружающими, а лица с истерическими расстройствами та­ким образом пытаются достичь для себя желаемого результата. Если же последние склоняются к истинному суициду, то совер­шают выбор, как правило, основываясь на эстетических крите­риях («как я буду выглядеть в гробу»).

Лица с возбудимыми чертами характера склонны совер­шать аутоагрессию под влиянием аффектогенной ситуации, не раздумывая над способом.

Особую группу аутоагрессивного поведения составляют психически больные.

Суицидальное мысли, намерения и действия являются ти­пичными для депрессивного синдрома. Снижение настроения здесь сопровождается занижением самооценки, появлением идей о нежелании жить, невозможности справиться с «душев­ной болью» и жизненными трудностями. Пациент склонен к ин-трапунитивному реагированию, обвинению себя во всех бедах, отсюда заключение о невозможности и нецелесообразности дальнейшего существования.

При дисморфоманическом синдроме источником подобного решения становится ложная убежденность в наличии у человека уродств, заметных окружающим и осуждаемых ими. Пациент пытается покончить жизнь самоубийством вследствие того, что испытывает глубокие переживания из-за того, что окружающие люди якобы обращают на него внимание, подсмеиваются, «не дают проходу», распускают сплетни, и он не может показывать­ся в обществе.

Галлюцинаторные (чаще вербальные) образы могут прово­цировать аутоагрессивное поведение в силу двух причин:

— во-первых, вследствие того, что становятся «невыноси­
мыми», поскольку не прекращаются ни на минуту в те­
чение суток, недель, месяцев;

— во-вторых, из-за того, что «голоса» могут открыто и
прямо приказать пациенту совершить самоубийство,
обвинив его в каких-либо проступках.

У больных шизофренией мотивы принятия решения о само­убийстве и выбор способов весьма своеобразны. В. Д. Менделевич приводит такие наблюдения.

Одна пациентка собиралась покончить с собой утопившись, но непременно в Мертвом море.

Другая предполагала уйти из жизни так: «Проглотить нит­роглицерин, предварительно завернутый в полиэтиленовый па­кет, а затем спрыгнуть с высотного здания, чтобы произошел взрыв и ничего не осталось».

Третий больной, намереваясь умереть под колесами мчаще­гося поезда, передумал совершать самоубийство по причине то­го, что на нем оказался в этот момент «только что купленный» новый костюм.

Специфичную группу составляют лица, совершающие оди­ночные и групповые самоубийства по религиозным соображе­ниям. Их мотивами являются принести себя в жертву, умереть ради какой-то общей цели или высокой идеи. Массовые само­сожжения на почве религиозного фанатизма и теракты много­численных комикадзе последнего времени — типичные тому примеры.

4.2. Злоупотребление веществами, вызывавшими состояния измененной психической деятельности

Девиантное поведение в виде злоупотребления веществами, вызывающими состояния измененной психической деятельно­сти, формирующими психическую и физическую зависимость

от них, является одним из самых распространенных видов от­клоняющегося поведения.

Сутью такого поведения становится значительное измене­ние иерархии ценностей человека, уход в иллюзорно-компенсаторную деятельность и существенная личностная де­формация. При применении опьяняющих веществ, которые из­меняют восприятие мира и самооценку человека, происходит постепенное отклонение поведения в сторону формирования патологической зависимости от вещества, фетишизации его са­мого и процесса употребления, а также искажение связей чело­века с обществом.

По мнению Б. С. Братуся, опьяняющее вещество (алкоголь, наркотик, токсическое средство) отражает проекцию психоло­гического ожидания, актуальных потребностей и мотивов на психофизиологический фон опьянения, создавая внутреннюю картину, которую человек приписывает действию напитка, де­лая его психологически привлекательным.

Мотивация употребления алкоголя и наркотических ве­ществ имеет несколько форм (Ц. П. Короленко, Т. А. Донских).

Атарактическая мотивация заключается в стремлении применения веществ с целью смягчения или устранения эмо­ционального дискомфорта. В данном случае вещество, вызы­вающее опьянение, используется как лекарственный препарат, снимающий негативные феномены и симптомы душевного не­благополучия.

Среди симптомов, которые, в первую очередь, подталкива­ют человека к употреблению таких веществ, оказываются страх, тревога, депрессия и их разновидности. Нередко употребление веществ направлено на купирование внутриличностного кон­фликта.

Гедонистическая мотивация выступает как бы продолже­нием и развитием атарактической, но разительно отличается от нее по качеству. Атарактическая приводит эмоциональное со­стояние в норму из сниженного, а гедонистическая способствует повышению нормального (несниженного) настроения.

Типичной гедонистическая мотивация считается для аддик-тивного поведения. Человек с аддиктивной направленностью поступков склонен искать в алкоголе или наркотиках способ ухода от реальности в иллюзорный мир, доставляющий ему на­слаждение. При этом он выбирает из богатого арсенала нарко­тических веществ или алкогольных напитков лишь те, которые обладают эйфоризирующим эффектом, способствующим быст­рому и резкому повышению настроения, появлению смешливо­сти, благодушия, радости, любвеобилия, легкого достижения сексуального оргазма.

К веществам, используемым при аддиктивном типе деви-антного поведения, относят такие вещества, как марихуана, опий, морфин, кодеин, кокаин, ЛСД, циклодол, эфир и некото­рые другие.

Мотивация с гиперактивностью и гиперсексуальностью, как правило, встречается при аддиктивном типе девиантного пове­дения. Пресытившись традиционными способами достижения оргазма, человек нацеливается на новые, более возбуждающие способы («ловля оргазма»), сопряженные с риском и употребле­нием наркотических веществ. Такие способы позволяют ему вывести себя (пусть на короткое время и ценой психических рас­стройств) из состояния скуки и равнодушия. Нередко сексуальная партнерская пара совместно принимает перед коитусом наркоти­ческие вещества для снятия однообразия в интимной жизни.

Субмиссивная мотивация применения веществ отражает не­способность человека отказаться от предлагаемого окружаю­щими приема алкоголя или наркотических веществ, которая вы­текает из характерологических или личностных особенностей человека. В одном случае это обусловлено ананкастическими или зависимыми чертами характера (робостью, застенчивостью, конформностью, тревожностью, осторожностью в общении), при которых индивид старается избегать ситуаций осуждения (в частности, за нежелание «за компанию» употребить спиртные напитки). Страх оказаться вне коллектива, быть изгнанным из пего за неконформное поведение являются базой для субмис-

сивиой мотивации употребления веществ, вызывающих измене­ние психического состояния.

Псевдокулыпурная мотивация основывается на мировоз­зренческих установках и эстетических пристрастиях личности. Человек рассматривает употребление алкоголя или наркотиче­ских веществ сквозь призму «изысканности вкуса», причастно­сти к кругу избранных. В большей степени при псевдокультур­ной мотивации важно не само употребление веществ, сколько демонстрация этого процесса окружающим.

Выделяют три механизма доминирования алкогольной и нар­котической потребности в формировании зависимости с ком­плексом клиническим симптомов и синдромов (Э. Е. Бехтель):

1. Эволюционный механизм. По мере повышения интенсив­
ности эйфоризирующего эффекта происходит рост потребности,
которая из второстепенной, дополнительной (аддиктивной, па-
тохарактерологической) становится вначале конкурирующей, а
затем доминирующей.

2. Деструктивный механизм. Разрушение личностной
структуры, вызванное какими-то психотравмирующими факто­
рами, крахом личности, сопровождается изменением ее ценно­
стной ориентации. Значение прежде доминирующих потребно­
стей при этом снижается. Второстепенная потребность в веще­
ствах, изменяющих психическое состояние, может неожиданно
стать доминирующей, основным смыслообразующим мотивом
деятельности.

3. Механизм, связанный с изначальной аномалией личности.
Он отличен от деструктивного тем, что аномалия является дли­
тельно существовавшей, а не возникшей в силу психотравми-
рующего воздействия на личность. При этом наблюдается три
варианта аномалий, обусловленных:

а) аморфной личностной структурой, когда любая сколько-
нибудь значимая потребность быстро становится доминирую­
щей;

б) недостаточностью внутреннего контроля, когда не­
полная интериоризация общепринятых норм не позволяет выра­
ботать внутренние формы контроля;

в) аномалией микросреды, когда искаженные групповые нормы формируют аномальные установки на употребление ве­ществ, изменяющих психическое состояние.

4.3. Нарушение пищевого поведения

Пищевое поведение человека оценивается как гармоничное (адекватное) или девиантное в зависимости от множества пара­метров, в частности, от того, что в данной социокультурной среде принимается за норму.

В восточной культуре, как правило, привлекательнее и здо­ровее рассматривается полный, упитанный человек с хорошим аппетитом. Нормальным поведением в период стресса рассмат­ривается повышение аппетита и усиленное питание.

В России предоставление большого количества продуктов питания оценивается как высшая степень гостеприимства.

В западной культуре питание само по себе не является цен­ностью, а гостеприимство не включает в обязательном порядке процесс питания. Здесь ценностью является контроль над прие­мом пищи и ориентация на иные стандарты красоты и эстетики: стройность, худоба, спортивность.

В связи с подобными социокультурными различиями оцен­ка девиантного пищевого поведения в обязательном порядке должна учитывать этнокультуральный, принимаемый за норму в окружении данного человека, стереотип пищевого поведения.

Основными нарушениями пищевого поведения считаются нервная анорексия и нервная булимия. Общими для них явля­ются такие параметры, как:

— озабоченность контролированием веса собственного тела; искажение образа своего тела; изменение ценности питания в иерархии ценностей.

Нервная анорексия представляет собой расстройство пи­щевого поведения, характеризующееся преднамеренным сниже­нием веса, предпринимаемым самим индивидом.

Отказ от пищи связан, как правило, с недовольством своей внешностью, избыточной, по мнению самого человека, полно-

той. Часто основой нервной анорексии служит искаженное вос­приятие себя и ложная интерпретация отношения окружающих к внешности. Данный синдром носит название дисморфомани-ческого синдрома. Однако формирование нервной анорексии возможно и вне данного синдрома.

Выделяют (М. В. Коркина) четыре стадии нервной ано­рексии:

1) инициальная; 2) активной коррекции, 3) кахексии, 4) ре­дукции синдрома.

В инициальной стадии индивид выражает недовольство преимущественно избыточной, по его мнению, полнотой либо всей фигуры, либо отдельных частей тела (живота, бедер, щек). При этом он мысленно ориентируется на выбранный идеал и мечтает похудеть, чтобы быть похожим на своего кумира.

На стадии активной коррекции нарушения пищевого пове­дения становятся очевидными для окружающих. Здесь происхо­дит становление девиантного поведения, индивид начинает прибегать к различным способам похудания. Прежде всего он выбирает ограничительный пищевой стереотип, исключая из пищевого рациона отдельные высококалорийные продукты, склоняется к соблюдению строгой диеты, начинает использо­вать различные физические упражнения и тренинги, принимает большие дозы слабительных средств, использует клизмы, искус­ственно вызывает рвоту. Ценность питания снижается до мини­мума, при этом индивид оказывается не способным контролиро­вать свое речевое поведение, он постоянно возвращается к теме похудания, обсуждения диет и тренингов.

На стадии кахексии могут появляться признаки дистрофии: снижение массы тела, сухость и бледность кожных покровов и другие симптомы.

Диагностическими критериями нервной анорексии являются:

а) снижение на 15 % и сохранение на сниженном уровне
массы тела;

б) искажение образа своего тела, проявляющееся в виде
страха перед ожирением;

в) намеренное избегание пищи, способной вызвать увеличе­ние массы тела.

Нервная булимия характеризуется повторяющимися при­ступами переедания, невозможностью даже короткое время об­ходиться без пищи и чрезмерной озабоченностью весом собст­венного тела.

По клиническим описаниям такой индивид ориентирован на пищу, он планирует собственную жизнь, основываясь на возможности принять пищу в нужное время и в необходимом для него количестве. Ценность данной стороны жизни выходит на передний план, подчиняя себе все остальные ценности. При этом отмечается амбивалентное отношение к приему пищи: с одной стороны, желание есть большое количество пищи; с дру­гой, — негативное, самоуничижительное отношение к себе и сво­ей «слабости».

Выделяется несколько диагностических критериев нервной булимии:

а) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к
пище даже в условиях ощущения сытости;

б) попытки противодействовать эффекту ожирения с помо­
щью таких приемов, как вызывание рвоты, злоупотребление
слабительными средствами, альтернативные периоды голода­
ния, использование препаратов подавляющих аппетит;

в) навязчивый страх ожирения.

Как видно из клинических описаний, нервная анорексия и нервная булимия имеют ряд общих черт, вследствие чего можно говорить о едином комплексе нарушений пищевого поведения.

Еще одной разновидностью нарушений пищевого поведе­ния является стремление поедать несъедобные предметы. Как правило, такой тип поведения встречается лишь при психических заболеваниях или грубой патологии характера, хотя не исключе­но его появление и в рамках делинквентного поведения с целью симуляции соматической болезни и достижения какой-либо це­ли. При психопатологическом типе девиантного поведения от­мечается, например, поедание испражнений (копрофагия), ног-

тей (онихофагия), при делинквентном — заглатывание металли­ческих предметов (монет, булавок, гвоздей).

Извращение вкуса как нарушение пищевого поведения, встречается при многих физиологических состояниях человека. В частности, при беременности у женщины появляется тяга к острой, соленой пище или определенному конкретному блюду. Изменение отношения к ряду продуктов с формированием из­мененного пищевого поведения возможно при заболеваниях го­ловного мозга.

В рамках патохарактерологического типа девиантного по­ведения изменения пищевого поведения могут носить характер неэстетичности. Человек, к примеру, может неэстетично есть (чавкать, хлюпать, причмокивать при еде), быть неаккуратным и нечистоплотным (есть немытые продукты, пить грязную воду) или, наоборот, быть повышенно брезгливым даже по отноше­нию к близким родственникам; не уметь использовать или игно­рировать применение столовых приборов.

К стереотипам пищевого девиантного поведения относят также скорость принятия пищи. Отмечаются две крайности: очень замедленное принятие и сверхбыстрое торопливое загла­тывание пищи, которые могут быть обусловлены семейными традициями или свойствами темперамента.

Одним из наиболее распространенных видов отклоняюще­гося поведения считаются сверхценные психологические увле­чения.

Увлечением называют повышенный интерес, пристрастное эмоциональное отношение к чему-либо.

Существенными признаками сверхценных психологических увлечений (по В, Д. Менделевичу) считаются:

— глубокая и длительная сосредоточенность на объекте
увлечения;

— пристрастное, эмоционально насыщенное отношение к
объекту увлечения;

— утрата чувства контроля над временем, затрачиваемым
на увлечение;

игнорирование любой иной деятельности или увлече­ния.

К числу сверхценных психологических увлечений относят­ся трудоголизм, гемблинг, фанатизм, сутяжничество и др. Оста­новимся на них.

Трудоголизм(работоголизм) — это бегство в работу. Для трудоголика работа является самоцелью, а не способом дости­жения материальных благ, престижа или чего-либо другого, что свойственно работающему человеку в норме. Трудоголик сосре­доточен на интересующей его деятельности постоянно, он не в состоянии отвлечься от мыслей о работе даже на отдыхе. Базой для формирования данного вида сверхценного увлечения явля­ются либо особенности характера, способствующие фиксации внимания и деятельности на выполнении служебных обязанно­стей из-за страха не справиться с ними, либо аддиктивный уход от реальности в работу.

Сверхценные психологические увлечения в виде активной и пристрастной деятельности могут наблюдаться и на поприще хобби. Например, человек может формально ходить на основ­ную работу, добросовестно выполнять ее, но при этом эмоцио­нальное удовлетворение он находит в другой деятельности (ры­боловство, охота, коллекционирование и т. д.).

Гемблинг — сверхценное увлечение азартными играми. Это когда человек полностью посвящает себя игре (карты, рулетка, тотализатор). Игра становится самоцелью, а не средством добы­вания денег. У гемблинга как разновидности аддиктивного типа девиантного поведения (Ц. П. Короленко, Т. А. Донских) выде­ляют следующие признаки:

1. Постоянная вовлеченность, увеличение времени, прово­
димого в ситуации игры.

2. Изменение круга интересов, вытеснение прежних моти­
ваций игровой деятельности, постоянные мысли об игре, преоб­
ладание в воображении ситуаций, связанных с игровыми ком­
бинациями.

3. «Потеря контроля», выражающаяся в неспособности пре­
кратить игру как после большого выигрыша, так и после посто­
янных проигрышей.

4. Появление состояний психологического дискомфорта,
раздражительности, беспокойства (так называемой «сухой аб­
стиненции») через короткие промежутки времени после очеред­
ного участия в игре с труднопреодолимым желанием присту­
пить к игре вновь («игровым драйвом»).

5. Увеличение частоты участия в игре и стремление ко все
более высокому риску.

6. Нарастание снижения способности сопротивляться со­
блазну («снижение игровой толерантности») возобновить игру.

Человек, склонный уходить от реальности в мир игр, выби­рает данной вид поведения в связи с неприспособленностью к обыденной жизни, которая перестает его удовлетворять и радо­вать. Он ищет в игре азарта и риска, бурных запредельных эмо­ций, которых не находит в повседневной жизни. Основой ад-диктивного поведения в виде гемблинга является феномен «жа­жды острых ощущений» и, как следствие, высокой степени рис­ка в игре «на грани фола».

Разновидностью сверхценных увлечений является так назы­ваемая «Паранойя здоровья».

«Паранойя здоровья» — это увлеченность оздоровительны­ми мероприятиями (бегом, особой гимнастикой, например, йо-говской, дыхательными упражнениями, моржеванием, облива­нием ледяной водой, промыванием ноздрей соленой водой и пр.). Механизмом формирования «паранойи здоровья» являет­ся феномен «сдвига мотива на цель», когда из средства дости­жения здоровья оздоровительные мероприятия превращаются в самоцель, в источник единственного или доминирующего спо­соба получения удовольствий.

Фанатизм как сверхценное увлечение — это одержимость какой-либо деятельностью, подчинение человека деятельности и растворение в ней. Фанатичное отношение формируется в таких сферах, как религия (религиозный фанатизм), спорт (спортив­ный фанатизм) и музыка (музыкальный фанатизм) и др. В слу-

чае фанатизма человек начинает действовать по психологиче­ским законам группы и ее лидера, он не способен критично от­нестись к высказываниям кумира (по сути идола) и осознать от­клонения собственного поведения, например, уход из семьи, оставление работы.

Одним из мотивов отрыва человека от реальности и ухода в группу может быть психологические проблемы, с которыми ин­дивид справиться самостоятельно не способен. Как правило, данный мотив основывается на психопатологических симптомах и синдромах, патологии характера или внутриличностном нев­ротическом конфликте. Уход человека в группу фанатиков обу­словлен снятием с себя ответственности за принятие решений по многим жизненным проблемам, желанием стать ведомым, искоренить в себе сомнения и неуверенность.

Другим мотивом фанатичного поведения в группе может быть стремление уйти от однообразной реальности. Кумир, идол, идея, ритуал, причастность к какой-либо тайне или особой социальной группе — вот своеобразные адцикты.

«Синдром «философической интоксикации» встречается, как правило, у подростков при шизофрении. Предметом увлече­ния выступает философская, теологическая или психологиче­ская проблематика. Пациент начинает анализировать свое соб­ственное поведение и поведение окружающих не иначе как с точки зрения интересующих его проблем, он перестает адекват­но воспринимать мир и реальность, склонен обсуждать собст­венные «открытия» с друзьями, записывать свои мысли, читать огромный объем соответствующей литературы.

Сверхценные идеи как разновидность психопатологических увлечений бывают следующих видов: идеи высокого происхож­дения, чужих родителей, эротического отношения, реформа­торства и изобретательства, которые способны существенно изменять поведение человека.

В. Д. Менделевич приводит следующие примеры их прояв­ления:

«При идеях высокого происхождения индивид, будучи убе­жденным в том, что фактически он происходит от знатного ро-

да, богачей, политических деятелей стремиться доказать это на практике. Он ведет себя надменно, переполнен гордостью за себя и кичится высоким происхождением. Идеи чужих родите­лей выдвигаются на основании искаженного болезненного вос­приятия и интерпретации событий («я не похож на родителей», «никогда не видела фотографий матери в состоянии беременно­сти»). При идеях эротического содержания человек убежден, что один из окружающих (чаще начальник, известный политик, артист или человек, которому симпатизируют многие) тайно влюблен в него и иногда дает об этом знать в виде особых форм поведения, движений, жестов. Идеи реформаторства и изобре­тательства проявляются в убежденности сделанных индивидом больших открытий, способных изменить общество или отдель­ного человека и принести пользу многим».

Сутяжническая деятельность, или кверулянтство — это желание жаловаться в различные инстанции и по любому поводу.

Кверулянт — это человек с болезненным чувством справед­ливости, желающий «всех вывести на чистую воду», добиться правды во всем (даже в мелочах), но применяющий при этом чрезмерные, неадекватные меры.

К примеру, кверулянт способен долгие годы забрасывать письмами Кабинет Министров или Президента с сообщением о плохом освещении в его подъезде или мусоре, который не­сколько дней не убирался с проезжей части дороги, проходящей под его окнами. Кверулянт любые жалобы облекает в письмен­ную форму и отправляет их в высокие инстанции с припиской, что местное начальство на них не реагирует.

К сверхценным психологическим увлечениям относятся также расстройства влечений, которые по сути есть тоже сверхценности. К ним традиционно относят: клептоманию, пи­романию, дромоманию и дипсоманию.

Клептоманияхарактеризуется труднопреодолимым стрем­лением индивида совершать кражи. Мотивом клептомании не является приобретение каких-либо ценностей, самоценностью здесь становится сам процесс воровства и связанный с ним риск.

Пиромания, дромомания и дипсомания— это все непре­одолимые влечения: в первом случае — к совершению поджогов; во втором — к бродяжничеству; в третьем — к запоям.

Навязчивые ритуалы— это разнообразные, труднопреодо­лимые двигательные акты, выполняемые вопреки воле и внут­реннему сопротивлению индивида. Они являются своеобразной защитой от невротических симптомов (тревога, страх, беспо­койство и др.). Наиболее частыми формами ритуалов при нозо-фобиях (навязчивом страхе заболеть какой-либо болезнью) яв­ляются такие ритуалы, как мытье рук, дезинфицирование посу­ды, ношение специальных масок, резиновых перчаток, очков; при тревоге по поводу предполагаемых несчастий — ритуал но­шения сумки пряжкой внутрь или наружу, запрет наступать на трещины в асфальте. При невротических и шизофренических расстройствах ритуалы приобретают причудливую форму, на­пример, «при выходе из дома трижды открывать и закрывать дверь, чтобы не попасть под машину», «топнуть сначала пяткой правой ноги, затем стукнуть носком левой ноги о землю для то­го, чтобы избежать встречи с недоброжелателем», «выйти из троллейбуса через переднюю дверь, чтобы затем не столкнуть родную мать под машину». Девиантное поведение при рас­стройстве влечений может проявляться специфическими двига­тельными привычками (патологическими привычными дейст­виями): яктацией (раскачиванием головой или всем тулови­щем), онихофагией (обкусыванием или жеванием ногтей), соса­нием пальца, ковырянием в носу, манерным щелчком пальцем, накручиванием волос и др.

По мнению А. Е. Личко, патологическая реакция отличается от нормальной следующими параметрами:

1) склонностью к генерализации, т. е. способностью возни­кать в самых различных ситуациях и вызываться самыми раз­личными, в том числе неадекватными, поводами;

2) склонностью приобретать свойство патологического
стереотипа, повторяя, как клише, по разным поводам один и тот
же поступок;

3) склонностью превышать «потолок» нарушения поведе­
ния, никогда не превышаемый той группой, к которой он при­
надлежит;

4) склонностью приводить к социальной дезадаптации.
Описаны следующие типы реакций: отказа, оппозиции,

имитации, компенсации, гиперкомпенсации, эмансипации, груп­пирования и др.

Реакция отказа проявляется отсутствием или снижением стремления к контактам с окружающими. Такие люди отлича­ются малообщительностью, страхом перед новым, стремлением к уединению. Реакция отказа часто возникает у детей при отры­ве их от родителей, привычной обстановки.

Реакция оппозиции разделяется на активную и пассивную оппозицию. Активная характеризуется норочитой грубостью, непослушанием, неподчинением, вызывающим поведением и эпатажем окружающих и «виновников» реакции. Она может со­провождаться агрессивными действиями в виде физического воздействия, нецензурной брани, угроз и иных вербальных про­явлений агрессии. Пассивная проявляется негативизмом, мутиз-мом, отказом от выполнения требований и поручений, замкну­тостью при отсутствии агрессивных действий.

Реакции имитации характеризуются стремлением во всем подражать определенному лицу или образу. Чаще всего в каче­стве идеала для подражания выбирают авторитетного или из­вестного человека, литературного героя.

Реакция компенсации отражается в стремлении скрыть или восполнить собственную несостоятельность в одной области деятельности успехом в другой. Известным фактом является более высокий средний уровень интеллектуального развития детей, страдающих какими-либо незначительными недугами или имеющими дефекты.

Реакция гиперкомпенсации проявляется в стремлении до­биться высших результатов именно в той области, где человек оказался несостоятельным.

Реакция эмансипации проявляется как потребность в неза­висимости и самостоятельности, отказ от опеки, протест против установленных правил и порядков. У взрослых она может про­являться в виде приобщения к движению за права национальных или сексуальных меньшинств, феминисток, борющихся за рав­ноправие мужчин и женщин и т. д.

Реакция группирования носит часто инстинктивный харак­тер, однако она возможна и на основе психологических факто­ров, в частности, вгруппе человек ищет понимания, защиты, разделения или снятия ответственности и пр.

4.7. Коммуникативные девиации

Наиболее известными коммуникативными девиациями счи­таются такие, как аутистическое поведение (выбор одиночест­ва, аскетизма), конформное поведение, гиперобщительность, вербальное поведение с преобладанием псевдологии и др.

Аутистическое поведение характеризуется в первую оче­редь уходом в мир фантазий, отказом от общения и выбором одиночества.

Различают собственно одиночество и аутизм. Собственно одиночество воспринимается как вынужденное и сопровожда­ется негативными переживаниями по поводу изоляции, отсутст­вия контактов. При аутизме одиночество принимается безоце-иочно и безэмоционально как данность.

Противоположностью аутистического поведения выступает гиперобщительность, характеризующаяся повышенной по­требностью в общении, желанием разговаривать и взаимодейст­вовать со многими партнерами втечение максимально возмож­ного времени. Гиперобщительность сопряжена с болтливостью, отсутствием избирательности в контактах, беспечностью, безот­ветственностью, необязательностью, отсутствием желания слу­шать собеседника.

Конформистское поведение проявляется в склонности приспосабливаться к любому окружению, к любым точкам зре­ния. Конформист — это человек без индивидуальности. Основная его способность — быть «как все», не проявлять никаких реак­ций, которые могли бы отличать его от других. Конформизм есть полная подчиняемость без внутренней борьбы.

Псевдологией называют поведение, при котором человек осознанно и часто использует ложные (неправдивые) высказы­вания не ради получения какой-либо выгоды, а с целью привле­чения к собственной персоне внимания или для провоцирования окружающих. Псевдологическое поведение носит аддиктивный или патохарактерологический характер. Выгода заключается в изменении своего психологического состояния (удовлетворения от признания и привлечения внимания, радости от введения в заблуждение или запутывания собеседника, успокоения от при­чинения партнеру вреда).

В сфере коммуникативных девиаций выделяется и такой феномен, как елейность поведения. Под елейностью понимают слащавость, умильность и угодливость в обращении с окру­жающими, которая воспринимается как неестественная и наро­читая, тем более что за подобным внешним поведением редко стоят истинные чувства и эмпатия. Данный тип девиантного по­ведения встречается при эпилептических изменениях личности, а также в рамках эпилептоидных черт характера.

1. Антонян Ю. М., Бородин С. В. Преступность и психи­
ческие аномалии. М., 1987. 208 с.

2. Антонян Ю. М., Гульдан Et. В. Криминальная патопси­
хология. М., 1991.248 с.

3. Балабанова Л. М. Судебная патопсихология. М., 1998,
432 с.

4. Братусь Б. С. Аномалии личности. М., 1988 301 с.

5. Братусь Б. С, Сидоров П. И. Психология, клиника и
профилактика раннего алкоголизма. М., 1984. 144 с.

6. Гурьева В. А., Семке О. Е., Гиндикин В. Я. Психопато­
логия подросткового возраста. Томск, 1994. 310 с.

7. Имелинский К. Сексология и сексопатология. М., 1986.
424 с.

8. Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В. Нервная
анорексия. М., 1986. 176 с.

9. Короленко Ц. П., Донских Т. А. Семь путей к катастро­
фе. Новосибирск, 1990. 224 с.

10. Лабиринты одиночества. М, 1989. 624 с.

11. Леонгард К. Акцентуированные личности. Киев, 1981.
392 с.

12. Личко А. Е. Подростковая психиатрия. М., 1985. 416 с.

13. Личко А. Е., Битенский В. С. Подростковая наркология.
Л., 1991.304 с.

14. Мальцева М. М., Котов В. П. Опасные действия психи­
чески больных. М., 1995. 256 с.

15. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психоло­
гия. Практическое руководство. М., 1998.

16. Петровский В. А. Психология неадаптивной активно­
сти. М., 1992. 224 с.

17. Платонов К. К. Структура и развитие личности. М.,
1986. 256 с.

18. Пожар Л. Психология аномальных детей и подростков.
Патопсихология. М.-Воронеж, 1996. 128 с.

19. Ткаченко А. А. Аномальное сексуальное поведение. М.,
1997.426 с.

20. Трегубов Л. 3., Вагин Ю. Р. Эстетика самоубийства.
Пермь, 1993.268 с.

21.. Фромм Э. Анатомия человеческой деструктивности. М., 1994.447 с.

Раздел III

СЕМИНАРСКИЕ ЗАНЯТИЯ*

1. Планы проведения и списки литературы

Семинар №1.ИСТОРИЯ ЗАРОЖДЕНИЯ И СТАНОВЛЕ­НИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Вопросы для обсуждения

1. Связь истории клинической психологии с развитием
психиатрии, неврологии и экспериментальной психоло­
гии.

2. Первые экспериментально-психологические лаборатории
в России. Роль И. М. Сеченова, В. М. Бехтерева, С. С. Кор­
сакова, И. А. Сикорского и др. в становлении отечест­
венной клинической психологии.

1. Братусь Б. С. Аномалии личности. М., 1988.

2. Зейгарник Б. В. Патология мышления. М., 1962.

3. Зейгарник Б. В. Патопсихология. М., 1986.

4. Зейгарник Б. В., Братусь B.C. Очерки по психологии
аномального развития личности. М., 1980.

5. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.

6. Чижевский А. П. Космический пульс жизни. М., 1995.

Семинар № 5. ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ КЛИНИЧЕ­СКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Вопросы для обсуждения

1. Клинико-психологическая диагностика. Типы диагно­
стических задач.

2. Клинико-психологические формы воздействия.

Библиографический список

1. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Практическая
патопсихология. Ростов н/Д, 1996.

2. Зейгарник Б. В. Патопсихология. М., 1986.

3. Карвасарский Б. Д. Психотерапия. Л., 1985.

4. Поляков Ю. Ф., Спиваковская А. С. Место психологи­
ческой коррекции в профилактике // Проблемы психо­
профилактики. М., 1984.

5. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патоп­
сихологии. М., 1970.

6. Хомская Е. Д. Нейропсихология. М., 1987.

Семинар № 6. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И МЕТОДО­ЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Вопросы для обсуждения

1. Методологические основы отечественной клинической
психологии (культурно-историческая обусловленность
человеческой психики, формирование психических
процессов под влиянием социальных факторов, опосре­
дованный характер психических процессов, ведущая
роль речи в их организации).

2. Понятие психического здоровья. Проблема соотноше­
ния нормы и патологии в клинической психологии.

Библиографический список

1. Братусь Б. С. Аномалии личности. М., 1988.

2. Братусь Б. С, Розовский И. Я., Цалкин В. Н. Психоло­
гические проблемы изучения и коррекции аномалий
личности. М., 1988.

3. Выготский Л. С. Основы общей дефектологии. Собр.
соч.: В 6 т. М., 1983. Т. 5.

4. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М, 1973.

5. Хомская Е. Д. Нейропсихология. М., 1986.

6. Ясперс К, Общая психопатология. М., 1997.

Семинар №7.НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ

Вопросы для обсуждения

1. Предмет и задачи нейропсихологии.

2. Теория системной динамической локализации высших-
психических функций (А. Р. Лурия).

1. Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Клиническая нейро­
психология. М., 1988.

2. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. М.,
1969.

3. Лурия А. Р. Мозг человека и психические процессы: В 2 т.
М, 1970. Т. 2.

4. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М, 1973.

5. Тонконогий И. М. Введение в клиническую нейро­
психологию. Л., 1973.

6. Хомская ЕД. Нейропсихология. М., 1987.

Семинар № 8. НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ

Вопросы для обсуждения

1. Основные принципы строения мозга. Структурно-
функциональная модель мозга.

2. Проблема межполушарной асимметрии мозга.

Библиографический список

1. Балонов Л. Я., Деглин В. Л. Слух и речь доминантного
и недоминантного полушарий. Л., 1976.

2. Брагина Н. Н. Доброхотова Т. А. Функциональные
асимметрии человека. М., 1988.

3. Лурия А. Р. Мозг человека и психические процессы: В 2 т.
М., 1970. Т. 2.

4. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.

5. Симерницкая Э. Г. Доминантность полушарий. М.,
1978.

6. Хомская Е. Д. Нейропсихология. М., 1987.

Семинар № 9. ПРОБЛЕМЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Вопросы для обсуждения

1. Научные основы нейропсихологической реабилитации.

2. Принципы, задачи и методы восстановительного обуче­
ния.

Библиографический список

1. Бейн Э. С. Афазия и пути ее преодоления. М., 1964.

2. Лурия А. Р. Восстановление функций после военной
травмы. М., 1948.

3. Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при ло­
кальных поражениях мозга. М., 1972.

4. Цветкова Л. С. Мозг и интеллект. М., 1996.

5. Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация
больных. М., 1985.

Семинар № 10.ПСИХОСОМАТИКА

Вопросы для обсуждения

1. Роль психических факторов в возникновении и течении
соматических заболеваний.

2. Изменения личности при хронических соматических
заболеваниях.

1. Лебединский М. С. Мясищев В. Н. Введение в меди­
цинскую психологию. Л., 1966.

2. Лурия А. Р. Внутренняя картина болезни и ятрогенные
заболевания // Хрестоматия по патопсихологии. М.,
1981.

3. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на
психику. М., 1987.

4. Психические нарушения у больных с сердечно­
сосудистыми заболеваниями / Под ред. В. М. Банщико-
ва. М., 1959.

5. Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматиче­
ские расстройства. М., 1986.

6. Целебеев Б. А. Психические нарушения при соматиче­
ских заболеваниях. М., 1972.

Семинар № 11.ПАТОПСИХОЛОГИЯ

Вопросы для обсуждения

1. Предмет патопсихологии. Разграничение предмета
патопсихологии и психопатологии.

2. Принципы построения экспериментальных методов па­
топсихологии.

3. Понятие синдрома в патопсихологии.

Библиографический список

1.Бехтерев В. М. Объективная психология. М., 1907.

2. Блейхер В. М. Клиническая патопсихология. М., 1980.

3. Зейгарник Б. В. Патология мышления. М., 1962.

4. Зейгарник Б. В. Патопсихология. М., 1986.

5. Кабанов М. М., ЛичкоА. Е., Смирнов В. М. Методы
психологической диагностики и коррекции в клинике.
Л., 1983.

6. Снежневский А. В. Общая психопатология. Валдай,
1970.

Семинар №12. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИ-ЗОНТОГЕНЕЗА

Вопросы для обсуждения

1. Понятие дизонтогении. Этиология и патогенез дизонто-
гений.

2. Классификация дизонтогении.

1. Гиляровский В. А. Психиатрия. М., 1954.

2. Зейгарник Б. В. Патопсихология. М., 1986.

3. Кок Е. Л. Зрительные агнозии. Л., 1967.

4. Лебединский М. С, Мясищев В. Н. Введение в меди­
цинскую психологию. Л., 1966.

5. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.

6. Хомская Е. Д. Нейропсихология. М., 1987.

7. Ясперс К. Основы психопатологии. М., 1997.

8. Ясперс К. Собр. соч. по психопатологии: В 3 т. М.,
1996. Т. 1.

Семинар № 15. ПАТОЛОГИЯ ПАМЯТИ Вопросы для обсуждения

1. Амнезии. Нарушения непосредственной и опосредован­
ной памяти при различных психических заболеваниях.

2. Нарушения памяти в клинике локальных поражений
мозга.

Библиографический список

1. Зейгарник Б. В. Патопсихология. М., 1986.

2. Киященко Н. К. Нарушения памяти при локальных по­
ражениях мозга. М., 1973.

3. Лебединский М. С, Мясищев В. Н. Введение в меди­
цинскую психологию. Л., 1966.

4. Лурия А. Р. Нейропсихология памяти. М., 1974. Т. 1,2.

5. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.

6. Хомская Е. Л. Нейропсихология. М., 1987.

Семинар №16. ПАТОЛОГИЯ МЫШЛЕНИЯ Вопросы для обсуждения

1. Феноменология нарушений мышления. Синдромы на­рушения мыслительной деятельности (Б. В. Зейгарник).

2. Нарушения мышления в клинике локальных поражений мозга.

Библиографический список

1. Зейгарник Б. В. Патология мышления. М., 1962.

2. Зейгарник Б. В. Патопсихология. М., 1986.

3. Лобные доли и регуляция высших психических функ­
ций. М., 1966.

4. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.

5. Поляков Ю. Ф. Патология познавательной деятельности
при шизофрении. М., 1973.

6. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики в
патопсихологии. М., 1970.

7. Хомская Е. Д. Нейропсихология. М., 1987.

Семинар №17. НАРУШЕНИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧ­НОСТНОЙ СФЕРЫ

Вопросы для обсуждения

1. Психологические и клинические понятия личности. На­
рушения мотивационно-личностной сферы.

2. Мозговая организация эмоций.

3. Психогенные нарушения (неврозы, реактивные психозы),

4. Психопатии. Классификация психопатий.

Библиографический список

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические рас­
стройства. М.: Медицина, 1993.

2. Березин Ф. Б. Психическая и психофизиологическая
адаптация человека. Л., 1988.

3. Блейхер В. М., Крук И. В. Патопсихологичестая диаг­
ностика. Киев, 1986.

4. Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А. Функциональные асим­
метрии мозга человека. М., 1988.

5. Братусь Б. С. Аномалии личности. М., 1988.

6. Ганнушкин П. Б. Избранные труды. М.: Медицина,
1964.

7. Гиляровский В. Л. Избранные труды. М.: Медицина,
1973.

8. Зейгарник Б. В. Патопсихология. М., 1986.

9. Зейгарник Б. В., Братусь В. С. Очерки по психологии
аномального развития личности. М., 1980.

10. Кербиков О. В. Избранные труды. М.: Медицина, 1971.

11. Лакосина Н. Д. Клинические варианты невротического
развития. М., 1970.

12. Леонгард К. Акцентуированные личности. М., 1989.

13. Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у
подростков. Л., 1983.

14. Мясищев В. Н. Личность и неврозы. Л., 1960.

15. Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические рас­
стройства. М., 1987.

16. Фрейд 3. Введение в психоанализ. М., 1989.

17. Хомская Е. Д. Нейропсихология. М., 1987.

18. Хомская Е. Д., Батова Н. П. Мозг и эмоции. М., 1992.

Семинар № 18. НАРУШЕНИЯ РЕЧИ

Вопросы для обсуждения

1. Феноменология изменения речевой деятельности при
психических расстройствах.

2. Проблема афазий.

Библиографический список

1. Карвасарский Б. Д. Медицинская психология. Л., 1982.

2. Лебединский М. С, Мясищев В. Н. Введение в меди­
цинскую психологию. Л., 1966.

3. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. М..
1969.

4. Хомская Е. Д. Нейропсихология. М., 1987.

5. Цветкова Л. С. Восстановительное обучение больных с
локальными поражениями мозга. М., 1972.

6. Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация
больных. М, 1985.

ИСТОРИЯ ЗАРОЖДЕНИЯ, ПРЕДМЕТ,

ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ,

ЕЕ СВЯЗЬ С ДРУГИМИ НАУКАМИ

Вопросы для обсуждения

1. История зарождения и становления клинической психо­
логии. Первые экспериментально-психологические лаборатории
в России. Связь истории клинической психологии с развитием
психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии.

2. Клиническая психология и ее связь с медицинской пси­
хологией. Предмет и задачи клинической психологии. Основные
и специальные разделы клинической психологии.

3. Экспериментально-психологические и клинические ме­
тоды исследования психической деятельности человека.

Библиографический список: 3, 5, 20, 23, 34, 35, 38, 42, 44,

46, 52, 54.

Рекомендации по подготовке к занятиям1 вопрос

Поэтапно проследите господствовавшее в научном созна­нии понимание природы психики и психических болезней. Ука-

жите вклад выдающихся деятелей каждой эпохи в развитие кли­нической психологии.

1. Этап зарождения:

а) эпоха древнего мира (Алкмеон, Гиппократ, Демокрит,
Аристотель, Гален и др.);

б) эпоха средних веков (Фома Аквинский, Аверроэс как ис­
толкователь Аристотеля, Авиценна и др.);

в) эпоха Возрождения (Plater, Lepua, Van Gelmont и др.);

г) XVII-XVII1 вв. (Сильвий, Pinel и др.).

2. Этап становления:

конец XIX — начало XX в. (Ч. Дарвин, И. М. Сеченов,

B. М. Бехтерев, А. Ф. Лазурский, Э. Кречмер, И. П. Павлов,

C. С. Корсаков, А. А. Токарский, А. И. Сербский, Г. И. Россолимо,
А. Н. Бернштейн, В. А. Гиляровский, И. А. Сикорский, Л. С. Выгот­
ский и др.).

Характеризуя эпоху становления клинической психологии как самостоятельной отрасли знаний, особенно следует отме­тить деятельность первых экспериментально-психологических лабораторий в России; значение доклада Л. С. Выготского «Со­временная психология и марксизм» на I психоневрологическом съезде в Москве, проследив тем самым связь клинической пси­хологии с психиатрией, неврологией и экспериментальной пси­хологией.

Вопрос

Разграничьте понятия «клиническая» и «медицинская пси­хология». Покажите с привлечением исторических фактов, что вначале клиническая психология изучала отклонения от интел­лектуального и личностного развития, а впоследствии сфера ее интересов расширилась за счет изучения психического состоя­ния лиц с соматическими заболеваниями (современный взгляд). Назовите причины подмены в 50-60 гг. XX в. медицинской пси­хологии патопсихологией.

Определите предмет клинической психологии с 2-х пози­ций: научно-исследовательской и прикладной. Выделите основ­ные задачи клинической психологии. Охарактеризуйте основ­ные и специальные разделы клинической психологии по плану:

предмет изучения, задачи, видные представители. Основные разделы: патопсихология, нейропсихология, психосоматика, психология аномального онтогенетического развития, психоте­рапия. Специальные разделы: возрастная клиническая психоло­гия и семейная клиническая психология.

Вопрос

Охарактеризуйте основные экспериментально-психологи­ческие и клинические методы: патопсихологический экспери­мент, психодиагностическое обследование, клинико-психологи-ческая беседа, наблюдение, изучение историй болезней и др.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. О каком принципе изучения человеческой психики гово­
рил В. М. Бехтерев: «Личность больного и ее отношение к экс­
перименту ничуть не оставляется экспериментатором без вни­
мания… Все, что может дать объективное наблюдение за боль­
ным, начиная с мимики и кончая заявлениями и поведением
больного, должно быть принято во внимание»?

2. Назовите сторонников идеи сближения психологии и
психиатрии.

3. Где появились первые экспериментально-психологи­
ческие лаборатории в России?

4. Чем отличаются экспериментально-психологические ме­
тоды исследования психической деятельности человека от кли­
нических методов?

5. Прочитайте высказывание видного современного учено­
го в области медико-социальной реабилитологии, доктора ме­
дицинских наук, профессора А. Л. Гройсмана и сформулируйте
на его основе прикладные задачи клинической психологии:
«Клиническая психология позволяет разработать принципы и
методы психиатрической помощи, исходя из задач психопрофи­
лактики, обслуживания «пограничных» контингентов, поста­
новки предупредительного лечения, обеспечения ранней диаг­
ностики и выявления инициальных стадий заболевания, способ­
ствуя организации закрепляющего и предупреждающего реци­
дивы лечения (организация «вторичной» и «третичной» психо-

профилактики и психогигиенического режима как внутри боль­ниц, так и в амбулаторных условиях)».

Примерные темы докладов

1. Характеристика психической деятельности человека
(См. статью: Соколова Е. Т. К определению понятия «психиче­
ская деятельность» // Вестник Моск. ун-та. Сер. 14. Психология.
1998. №4. С. 3-13).

2. Нужно ли психологу знать психиатрию? (См.: Личко А. Е.
Глазами психиатра. М., 1967).

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ

И ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ

КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Вопросы для обсуждения

1. Методологические основы отечественной клинической
психологии.

2. Теоретические задачи клинической психологии:

а) проблема соотношения психического и соматического;

б) проблема разграничения психологических феноменов
(психической нормы) и психопатологических симптомов (пато­
логии);

в) социальные и биологические составляющие нормального
и аномального развития психики;

г) проблема распада и развития психики.

Библиографический список: 8, 9, 13, 14, 19, 20, 21, 32, 33, 38,41,62,68.

Рекомендации по подготовке к занятиям 1 вопрос

Раскройте сущность исходных положений отечественной клинической психологии: культурно-исторической обусловлен­ности человеческой психики, единства наследственных и соци-

альных моментов в психическом развитии, формирования выс­ших психических функций (ВПФ) под влиянием социальных факторов, опосредованного характера психических процессов, ведущей роли речи в их организации. Определите вклад Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьева, С. Л. Рубинштейна и др. оте­чественных психологов в разработку методологических основ клинической психологии. Дайте определение ВПФ.

Вопрос

На основе определения предмета научного исследования клинической психологии обозначьте ее основные теоретические задачи (проблемы) и укажите значение разработки каждой из них для изучения закономерностей нарушений и восстановления психической деятельности человека.

Охарактеризуйте современные подходы к решению проблем с учетом: а) взаимосвязи психических и телесных процессов; б) соотношения нормы и патологии; в) влияния биологического и социального на развитие психики; г) распада и развития пси­хического.

При рассмотрении первой проблемы разграничьте влияние психики на соматику, и наоборот, соматики на психику.

Во второй проблеме:

а) укажите особенности феноменологического подхода в психологии и психиатрии (К. Ясперс) и ведущих диагностиче­ских принципов-альтернатив многомерного оценивания психиче­ского состояния человека (болезнь-личность, нозос-патос, реак­ция-состояние-развитие, психотическое-непсихотическое, экзо­генное-эндогенное-психогенное, дефект-выздоровление-хрони-фикация, адаптация-дезадаптация, компенсация-декомпенсация,

негативное-позитивное);

б) выделите основные принципы разграничения нормы и патологии (принцип Курта Шнайдера, принцип «презумпции психической нормальности», принцип понимания, принцип «эпохе», принцип беспристрастности и точности описания, принцип контекстуальности).

Изложите суть третьей проблемы с указанием предпосылок ее возникновения, а именно: противостояния биологизаторского

и социологизаторского направлений в исследовании нормально­го психического развития человека; введения В. Штерном прин­ципа конвергенции 2-х факторов; взглядов Л. С. Выготского. Охарактеризуйте основные подходы к решению обозначенной проблемы (эволюционный, революционный, функциональный, вероятностный (стохастический). Разграничьте соотношение биологических и социальных моментов в развитии психики в норме и патологии.

Покажите, что психическое развитие представляет собой ряд необратимых изменений психики, то есть регресс психиче­ской деятельности, наблюдающийся при ряде психических за­болеваний, не является последовательным возвращением боль­ного на пройденные им ранее этапы, уровни или стадии разви­тия. Распад психики происходит по своим особым внутренним закономерностям: вначале распадаются более поздно созреваю­щие (в фило- и онтогенетическом отношении) мозговые струк­туры, а затем более ранние. Подтвердите фактами, что развитие в психологии — это процесс появления качественных новообра­зований, влияющих на последующие стадии функционирования психики и основанных на единстве прогрессивных и регрессив­ных сил, соотношение которых на различных этапах жизни че­ловека меняется. Охарактеризуйте основные свойства развития: необратимость, направленность и закономерность.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Как вы понимаете, что психическое развитие не опреде­
ляется механическим сложением наследственных и социальных
факторов, а является результатом их сложного динамического
сочетания?

2. В рамках какой проблемы будет уместным вспомнить
закон Э. Геккеля, сформулированный им в XIX в.: «Онтогенез
представляет собой сокращенное повторение филогенеза»?

3. Назовите принцип, по которому следует судить о норме
или патологии, наблюдая следующие факты:

— у человека печальное, скорбное выражение лица даже при встрече после долгой разлуки с любимым человеком;

— у человека, находящегося в больничной палате, печаль­ное, скорбное выражение лица.

В каком случае можно говорить о нормальной реакции че­ловека?

4. В XVII в. анатом Сильвий (1614-1670) выдвинул фор­
мулу: «Кто не умеет лечить болезни ума, тот не врач». Какая
проблема клинической психологии отражена в этих словах?

5. Какое значение для коррекционно-компенсирующего
обучения имеет заключение Л. С. Выготского о том, что разви­
тие психики аномальных детей подчиняется тем же основным
закономерностям, которые обнаруживаются в развитии нор­
мального ребенка?

1. Характеристика биогенетического подхода в исследова­
нии развития человеческой психики (теории рекапитуляции и
психоанализа).

2. Концепция Э. Эриксона в объяснении природы психиче­
ского развития (социогенетическая теория).

3. Особенности когнитивных теорий (концепция
Ж. Пиаже).

4. Персоногенетический подход.

5. Экологическая модель развития.

(По кн.: Психология человека от рождения до смерти / Под ред. А. А. Реана. СПб., 2002).

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Вопросы для обсуждения

1. Виды психологической помощи: психологическое кон­
сультирование, психокоррекция и психотерапия.

2. Клинико-психологическая диагностика. Типы диагности­
ческих задач.

Библиографический список: 4, 5, 20, 26, 38, 39, 52, 59, 62.

Рекомендации по подготовке к занятиям1 вопрос

Определяя прикладное значение клинической психологии, постарайтесь сформулировать цель, основные задачи и направ­ления оказания психологической помощи населению. Выделите ключевые слова. Сопоставьте Ваше понимание и нижеследую­щее определение: «Под психологической помощью понимается предоставление человеку информации о его психическом со­стоянии, причинах и механизмах появления психологических феноменов или психопатологических симптомов и синдромов, а также активное, целенаправленное психологическое воздейст­вие на индивида с целью гармонизации его психической жизни, адаптации к социальному окружению, купированию психопато­логической симптоматики и реконструкции личности для фор­мирования фрустрационной толерантности, стрессо- и неврозо-устойчивости» [38].

Охарактеризуете 3 вида психологической помощи (психо­логическое консультирование, психокоррекция и психотерапия) по схеме: цель воздействия, предмет, объект воздействия, спо­соб, позиция клиента.

Дайте определения 4 способам психологического взаимо­действия: психологическому воздействию, манипулированию, управлению собеседником, формированию у него определенных качеств.

Составьте примерный план работы клинического психолога с обследуемым.

Раскройте понятия:

а) психологическое консультирование и основные его спосо­
бы: рациональная психотерапия, логотерапия, позитивная пси­
хотерапия, когнитивная терапия, рационально-эмотивная психо­
терапия, психотерапия «здравым смыслом»;

б) психологическая коррекция и виды тренингов (аутотре­
нинг, поведенческая терапия, НЛП, психодрама, трансактный
анализ);

в) психотерапия и ее основные методы: суггестивные, пси­хоаналитические, поведенческие, феноменологически-гума­нистические.

Вопрос

Разграничьте понятия: синдромально-нозологическая, пси­хологическая и дифференциальная диагностика.

Определите роль и место клинико-психологической диагно­стики личности обследуемого в оказании ему психологической помощи. На каких этапах работы с клиентом (пациентом) она (диагностика) необходима и с какой целью проводится?

Раскройте содержание основных типов диагностических за­дач:

1) клинико-нозологическая диагностика в психиатрической
клинике;

2) топическая психодиагностика в клинике локальных по­
ражений мозга и нейрохирургии;

3) диагностика групп повышенного риска психосоматиче­
ских, нервно-психических заболеваний и пограничных рас­
стройств;

4) функциональная диагностика для оценки динамики пси­
хического состояния, терапевтического эффекта медикоментоз-
ного лечения и т. д.;

5) диагностика уровня психического и умственного разви­
тия детей при разных аномалиях психического развития;

6) диагностика в целях психологической коррекции.
Охарактеризуете функции клинического психолога во вра-

чебно-трудовой, судебно-психиатрической, военно-медицин­ской и психолого-педагогической экспертизе.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. К какому типу диагностических задач можно отнести комплексное обследование психических процессов, личностных особенностей, эмоционально-волевой сферы у больных с раз­личной психической патологией?

2. Какой вид психологической помощи оказывает психолог,
управляя ролевым поведением своих пациентов в случаях ак­
тивной и пассивной их позиции?

3. Порассуждайте над проблемой возрастных и индивиду­
альных ограничений в применении аутотренинга.

4. Как Вы понимаете утверждение, согласно которому кли-
нико-психологическая характеристика внутренней картины бо­
лезни является основой для выявления показаний и противопо­
казаний относительно конкретных методов психотерапии? По­
знакомьтесь с работой А. Р. Лурия «Внутренняя картина болез­
ней и ятрогенные заболевания».

6. Почему практикующему клиническому психологу не следует увлекаться психодиагностикой?

Примерные темы докладов

1. Психологическая служба в системе здравоохранения [17,
18,25].

2. Обзор работы А. Р. Лурия «Внутренняя картина болезней
и ятрогенные заболевания» [36].

НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ И ПРОБЛЕМЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ

Вопросы для обсуждения

1. Мозг и психика. Эволюция взглядов на проблему мозго­
вой локализации психических функций.

2. Предмет и задачи нейропсихологии. Роль А. Р. Лурия в
становлении нейропсихологии в нашей стране.

3. Теория системной динамической локализации высших
психических функций.

4. Основные принципы строения мозга. Структурно-
функциональная модель мозга.

5. Проблема межполушарной асимметрии мозга.

6. Научные основы нейропсихологической реабилитации.
Принципы, задачи, пути и методы восстановительного обучения.

Библиографический список: 6, 11,31, 32, 33, 62, 63, 66, 67.

Рекомендации по подготовке к занятиям

Вопрос

Проследите историю проблемы мозговой локализации пси­хических функций и выделите ключевые идеи узкого локализа-ционизма, антилокализационизма, эклектических концепций.

Вопрос

Назовите предмет и задачи нейропсихологии как раздела клинической психологии, возникшего на стыке психологии, неврологии и нейрохирургии. Подчеркните роль А. Р. Лурия в становлении нового направления в отечественной клинической психологии.

Вопрос

Дайте характеристику современному представлению о моз­говой локализации ВПФ как функциональных систем, характе­ризующихся сложным, системным, многоуровневым и много­звеньевым строением, пластичностью, прижизненным форми­рованием, общественно-историческим характером, опосредо-ванностью, произвольностью и саморегуляцией.

Отметьте особенности работы мозга как целого образова­ния, высокодифференцированные части которого выполняют свою специфическую роль в структуре организации психиче­ских функций.

Рассмотрите принцип динамической локализации психиче­ских функций в головном мозге, сформулированный И. П. Пав­ловым и А. А. Ухтомским. Раскройте сущность системного под­хода к анализу ВПФ (по А. Р. Лурия). Как вы понимаете, что ана­лиз нарушений ВПФ требует квалификации дефекта, а не его описания, т. е. предполагает выделения «фактора», механизма, лежащего в основе нарушения психической функции?

Вопрос

Рассмотрите основные принципы строения мозга:

1) принцип участия низших нервных уровней головного
мозга в работе коры больших полушарий;

2) принцип вертикального строения;

3) принцип горизонтального строения функциональных
систем мозга;

4) принцип неравномерного распределения отдельных слоев коры головного мозга.

Изучите концепцию А. Р. Лурия о 3 основных функцио­нальных блоках мозга и 3 надстроенных друг над другом корко­вых зон в каждом из них.

Вопрос

Конкретизируйте проблему в вопросы моторной, сенсорной и психической асимметрии.

Вопрос

Дайте характеристику современным направлениям в про­блеме реабилитации:

1) восстановлению у больных нарушенных функций;

2) системе различных мероприятий (медицинских, психоло­
гических, социальных), направленных не только на компенса­
цию имеющегося дефекта, но и на его предупреждение;

Выделите условия проведения нейропсихологической реа­билитации (НПР) и на их основе сформулируйте задачи восста­новительного обучения.

Раскройте содержание психофизиологических, психологи­ческих и психолого-педагогических принципов восстановитель­ного обучения.

Рассмотрите следующие направления восстановительного обучения:

1) нарушенное звено функциональной системы, лежащее в
основе дефекта, замещается другим;

2) создание новых функциональных систем, включающих в
работу новые звенья, не принимавшие прежде прямого участия
в реализации нарушенной функции.

Изучите 2 группы методов НПР:

1) методы, направленные на восстановление нарушенных
ВПФ;

2) методы, направленные не восстановление личного и со­
циального статуса больного путем апелляции к его личности, к
окружающей среде, к общению с окружающими, к различным
видам деятельности.

Вопросы и задания для самоконтроля

1)В чем прослеживается связь нейропсихологии с обще­
психологической теорией деятельности? Подтвердите эту мысль
одной из задач восстановительного обучения.

2) В чем сущность перестройки функциональных систем
как главного пути НПР?

3) Что значит НПР имеет целью восстановить психические
функции, а не приспособить человека к дефекту?

4) Кто такие амбидекстры?

5) Прокомментируйте высказывание А. Р. Лурия: «Соци­
альное не просто взаимодействует с биологическим; оно образу­
ет новые функциональные системы, используя биологические
механизмы, обеспечивая их новые формы работы, и именно в
формировании таких «функциональных новообразований» лежит
факт появления высших форм сознательной деятельности, кото­
рые появляются на границе естественного и общественного».