Кататонический синдром: лечение в клинике. Симптомы

Введение
Кататония — это
тяжелое и потенциально опасное для жизни острое заболевание, особенно в его
злокачественной форме, когда оно сопровождается вегетативной дисфункцией и
высокой температурой, но являющееся излечимым, когда его распознают и лечат
своевременно [18]. Оно встречается как у детей и подростков, так и у взрослых,
в разнообразных формах, включая соматические  и  аутоиммунные
заболевания,  такие  как  системная  красная  
волчанка   [1;   25;   27], анти-NMDA-рецепторный
энцефалит [14; 22; 38], психотические и аффективные расстройства, токсические
состояния, такие  как  злокачественный  нейролептический 
синдром (ЗНС),    расстройства   аутистического
спектра   (РАС),   расстройства   развития,
включая пациентов с синдромом Прадера-Вилли и синдромом Дауна, тикозные
расстройства, посттравматические состояния и различные синдромы, такие как
синдром Клейне-Левина (Kleine-Levin) и первазивный синдром отказа [12;
16].
Контролируемые исследования по применению бензодиазепинов или электросудорожной
терапии (ЭСТ) у детей и подростков отсутствуют. Клинический опыт и сообщения о
конкретных случаях подтверждают эффективность применения бензодиазепинов и ЭСТ,
включая поддерживающую ЭСТ, как безопасных методов лечения кататонии у детей и
подростков, не дающих риска провоцирования ЗНС [12; 16]. В целом для взрослых
пациентов с психическими заболеваниями бензодиазепины эффективны в половине и
до 80% случаев, остальные обычно реагируют на ЭСТ [1].
Замечательное открытие для некоторых кататонических пациентов состоит в том,
что для улучшения необходимы высокие дозировки бензодиазепинов, например, 
в диапазоне 10-20 мг лоразепама, причем они хорошо переносятся без каких-либо
побочных эффектов.
Кататония все чаще признается коморбидным синдромом у подростков и молодых
людей с РАС [3; 39] и с другими интеллектуальными нарушениями [10; 34]. Два
систематических клинических исследования показывают, что кататония встречается
у 12—17% подростков и молодых людей с аутизмом [3; 39].
Винг и Шах (Wing & Shah сообщают в своем отчете, что 17% из большой
приведенной выборки подростков и молодых людей с аутизмом удовлетворяли
современным критериям кататонии [39].
Тридцать человек с аутизмом в возрасте 15 лет и старше соответствовали
критериям кататонии с классическим аутистическим расстройством,
диагностированным у 11 (37%), с атипичным аутизмом — у 5 (17%) и с синдромом
Аспергера — у 14 (47%). В возрасте до 15 лет ни один ребенок не
продемонстрировал полного кататонического синдрома, хотя часто наблюдались
изолированные кататонические симптомы. В большинстве случаев кататонические
симптомы появлялись в возрасте от 10 до 19 лет. У пяти человек наблюдались
краткие эпизоды затоможенности и оцепенения в детстве в возрасте до 10 лет. В
некоторых случаях кататонии предшествовало обсессивно-компульсивное и
агрессивное поведение. Иногда сообщалось о зрительных галлюцинациях или
параноидных идеях, но диагноз шизофрении установить не удалось.
В   другом   исследовании   у  
13   человек (12%) из 120 людей с РАС в возрасте от 17 до 40 лет была
клинически диагностирована кататония с серьезными проблемами инициации движений
[3]. Еще четыре человека имели несколько кататонических симптомов, но не
соответствовали критериям полного синдрома. Восемь из 13 человек с кататонией
имели аутистические расстройства; у остальных пяти был диагностирован атипичный
аутизм. Доля лиц с аутизмом, которым был поставлен диагноз кататонии, составила
11% (8/73). Четырнадцать процентов (5/35) людей с атипичным аутизмом страдали
кататонией.
Госпитальное исследование 101 ребенка и подростка, находящихся в
психиатрическом  стационаре  с диагнозом «риска» включая любое
первазивное расстройство развития, психотическое расстройство без
дополнительных указаний, интермиттирующее эксплозивное расстройство,
расстройство интеллектуального развития, нейролептический злокачественный
синдром или ранее диагностированную кататонию, показало, что 18% пациентов
удовлетворяли критериям кататонии, основанным на трех или более 
симптомах, включая необъяснимую ажитацию или возбуждение, нарушенные или
необычные движения, ограничения движения, нарушение или потерю речи и
повторяющиеся/стереотипные движения [19].  Авторы
подчеркивали плохую  диагностику  кататонии при этих состояниях,
включавших, но не ограничивавшихся, первазивными расстройствами 
развития.
Брин и Хэйр (Breen &  Hare)  [4]  разработали 
сокращенный  поведенческий опросник  (АВQ),  состоящий 
из  34  пунктов  для  третьей  стороны, включающий 15
двигательных  симптомов,  5  аффективных  и  14 
поведенческих  нарушений, обычно связанных с кататонией при РАС. Они
протестировали новый метод на британской  выборке  (N=99) 
молодых людей, выразивших  своё  согласие,  в  
возрасте 12—25 лет с диагностированным  диагнозом  РАС, 
опросив  родителей  или  постоянных опекунов. Полные данные были
получены от 87 опрошенных,  из которых 18 (21%) сообщили о
существующем диагнозе кататонии. В 42 (48%) случаях были представлены
три или более  основных кататоноподобных  типа 
измененного  поведения. Результаты нового метода ABQ были выше для лиц с
диагностированной кататонией. Кататоноподобные случаи измененного поведения
были связаны с проявлениями депрессии и стереотипным поведением. В исследовании
не сообщалось о том, как были получены уже имевшиеся у исследуемых клинические
диагнозы кататонии, но методика ABQ поддерживается как клинический и
исследовательский инструмент для выявления симптомов кататонии в популяции
молодежи с РАС.

У многих пациентов с РАС не могут быть окончательно
диагностированы аффективные или психотические расстройства из-за того, что эти
пациенты невербальны и имеют серьезные когнитивные нарушения, но наблюдаемые
признаки и симптомы легко узнаваемы. Большинство случаев кататонии у детей и
подростков с РАС не связаны с каким-либо подлежащим соматическим или
психиатрическим состоянием.
Например, в выборке из 58 детей и подростков с кататонией 18 (31%) имели в
анамнезе нарушения развития, т. е. РАС, интеллектуальные ограничения или
патологии неврологического развития. Только у двух из них были
идентифицированные соматические или генетические заболевания [8].

Клинические  проявления кататонии
Кататония при РАС в настоящее время диагностируется на основе DSM-5 при наличии
трех из 12 симптомов [2]: каталепсия, восковая гибкость, ступор, возбуждение,
мутизм, негативизм, странные позы, манерность, стереотипии, гримасничание,
эхолалия или эхопраксия. Эти симптомы могут присутствовать изначально у
пациентов с РАС. Однако резкое усиление ранее присутствовавших симптомов или
внезапное появление новых должно насторожить клинициста и заставить провести
оценку на предмет диагноза кататонии [11; 21; 39] .
Было  разработано  несколько   диагностических шкал
кататонии [33]. Наиболее часто используемой является шкала Буша-Фрэнсиса
(Bush-Francis — BFCRS), это стандартизированный инструмент из 23 пунктов,
предназначенный для диагностики и оценки тяжести состояния [6]. При
использовании BFCRS кататония может быть диагностирована при наличии двух или
более пунктов из первых 17-ти. Серийные
оценки кататонии полезны для детализации изменений с течением времени и для
оценки изменений во время лечения [5] в отдельных случаях и при контролируемых
исследованиях. Хотя шкала кататонии Буша-Фрэнсиса полезна для пациентов с
аутизмом, она была разработана на выборке взрослых общепсихиатрических
пациентов. В настоящее время нет стандартизированных рейтинговых шкал кататонии
для пациентов с аутизмом. Шкала КАННЕРА, названная в честь Лео Каннера (1894-
1981), который описал нейромоторные и нейродинамические особенности аутизма
[23], была предложена в качестве единого инструмента для количественной оценки
основных проявлений кататонии в широком диапазоне нейропсихиатрических
расстройств, включая аутизм и первазивные расстройства развития [7]. Эта шкала
является исчерпывающей, однако она не проверялась и не валидирована для
пациентов с аутизмом.
Самоповреждающее поведение (СПП) регулярно встречается у пациентов с РАС и
включает такие виды поведения как битье себя, удары кулаками, укусы, царапание
и пинки. СПП может привести к значительным травмам мягких тканей, костей,
травмам головы, отслойке сетчатки, слепоте или даже смерти [29]. Часто в основе
СПП лежит оперантное обусловливание [26], однако внезапное усиление СПП иногда
может быть частью общего стереотипного поведения, наблюдаемого при кататонии.
Винг  и Шах (Wing, Shah) сообщали о наличии кататонических стереотипий у
23—46% пациентов с аутизмом, которых они наблюдали [40]. Хотя они не наблюдали
самоповреждающего поведения в рамках стереотипного поведения, однако
повторяющийся характер такого поведения предполагает, что существует
значительная корреляция между SIB, кататонией и РАС. Вахтель и Досше (Wachtel,
Dhossche) выдвинули гипотезу [36], что причиной экстремального или
усиливающегося самоповреждающего поведения некоторых пациентов с РАС может быть
кататония, что они должны наблюдаться также и по поводу других ее симптомов и
могут лечиться методом ЭСТ. Первоначальный и многообещающий опыт в этой области
и глубокое воздействие ЭСТ в таких случаях были описаны в других работах
[35].

Клиническое  лечение кататонии
В 2021 году
ДеЙонг с коллегами (DeJong et al.) сделали обзор с 1980 года всех
соответствующих исследований по вмешательствам, используемым для лечения
кататонии при РАС, определив 22 относящиеся к делу работы по 28 
случаям  взрослых,  а также детей и подростков, причем большинство
исследований были проведены в США [9]. Они  сообщают  о 
случаях  поддержки  специалистами  использования ЭСТ, высоких
доз лоразепама и поведенческих вмешательств для этой группы пациентов и с
сожалением констатируют отсутствие убедительных доказательств в этой области,
доказательной базы, состоящей только из описания случаев, малых серий случаев и
клинического впечатления, с низким качеством ведения протоколов лечения и
фиксации объективных показателей и результатов.  В  этом исследовании
подчеркивается настоятельная необходимость перспективныхдолгосрочных
исследований и контролируемых испытаний.

Описание случая
14-летний юноша Р. родился в
срок после нормальной беременности. В возрасте трех лет  ему 
был  поставлен  диагноз  РАС с  умеренной 
интеллектуальной   недостаточностью из-за социальных дефицитов,
коммуникативных проблем и когнитивных расстройств. Он начал заниматься у
логопеда и был зачислен в специальный учебный класс. Было проведено
генетическое тестирование, которое дало отрицательный результат. В его семье
ранее не было диагностировано случаев РАС. В  начальной  школе его с
хорошими результатами периодически лечили стимуляторами как гиперактивного
ребенка с импульсивным поведением. У него был также легкий тик, который не
требовал лечения. Р. хорошо учился в школе, свободно говорил и мог действовать
довольно независимо.

В первый год его обучения в средней школе наблюдался
внезапный и резкий рост аномальных движений, включая повторное поворачивание
головы влево, моргание, гримасничание, заикание, повторяющиеся движения пальцев
и потирание глаз. Он начал говорить меньше и только высоким голосом. При
осмотре неврологом у него была также обнаружена восковая гибкость, в остальном
невролог определил его как неврологически не поврежденного подростка.
Количество потребляемых им пищи и жидкости уменьшилось, и пациент начал терять
вес и плохо спать. У Р. наблюдались эпизоды созерцания, отстранения и эпизоды
навязчивого мытья рук и частого принятия душа. Он стал тревожным и озабоченным
смертью, и у него появились приступы плача. Выражение его лица стало
напряженным и маскообразным. Его способность писать ухудшилась, а оценки
снизились. Через несколько недель после появления этих симптомов пациент
рассказал дяде, что над ним издевались в школе. Физическое насилие и серьезные
угрозы со стороны сверстников были подтверждены после школьного расследования.
После появления этих  аномальных движений  была  проведена 
магнитно-резонансная томография головного мозга и электроэнцефалограмма,
показавшие отрицательные результаты. Генетическое тестирование, метаболический
и аутоиммунный анализ, анализы на сывороточную медь и церулоплазмин дали
отрицательные результаты.
В течение следующего года его психиатр назначил длинный список препаратов,
направленных против тика и тревожности, включая несколько селективных
ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин), дулоксетин,
миртазапин, атипичные антипсихотики (рисперидон, арипипразол), флуфеназин,
клонидин, гуанфацин и (в низких дозах) бензодиазепины (4 мг диазепама, 0,5 мг
лоразепама и клоназепама). Это лечение оказалось бесполезным или приводило к
побочным эффектам,  которые  требовали прерывания приема лекарств.
Разовая доза золпидема (10 мг) вызывала возбуждение и усиление тика. P. не
глотал таблетки регулярно и принимал только жидкие препараты или растворимые
таблетки.
Состояние P. продолжало ухудшаться, он нуждался в помощи при приеме пищи,
одевании, чистке зубов и расчесывании волос. Его речь состояла из коротких
фраз, произносимых высоким голосом, и оставалась сильно сокращенной. Он качал
головой и беспрестанно стучал зубами, вздрагивал преувеличенно, оставался
замкнутым в эпизодах волнения. Его невролог предложил диагноз кататонии и
рекомендовал ЭСТ более чем через год после появления симптомов.
Диагноз кататонии был подтвержден, началось систематическое лечение
лоразепамом, начиная с 1 мг перорально два раза в день с быстрой эскалацией до
7 мг два раза в день в течение десяти дней.
Поскольку у мальчика улучшение было минимальным, была рекомендована ЭСТ.
Увеличение дозы лоразепама до 16 мг привело к седации и усилению
возбуждения.
Была начата билатеральная ЭСТ на амбулаторной основе при уменьшении приема
лоразепама. После 12 сеансов двусторонней ЭСT кататония прошла, и пациент
возвратился к исходному состоянию. ЭСТ была прекращена, и поддерживающей ЭСT не
требовалось. У него не было рецидивов в течение 2-х лет последующего
наблюдения. Поддерживающее лечение Р. состоит из оланзапина 25 мг перорально и
перорально лоразепама 6 мг в день.

Комментарий
У этого пациента кататония была
диагностирована с запозданием, соответственно — запоздало и лечение, 
поскольку  симптомы появились  за  год  до 
установления  неврологом официального диагноза кататонии. Это
прискорбная,  но  нередкая  ситуация  и в наши 
дни.  Существует  стойкое  заблуждение, что пациент с РАС не
может также иметь симптомы кататонии. Это, вероятно, отголосок давнего, но
ошибочного представления о том, что кататония указывает на диагноз шизофрении.
Пациенты с РАС часто затрудняются в описании симптомов, но значительное
изменение в базовом уровне функционирования и поведения, как видно в этом
случае, является причиной для более тщательной оценки и последующей разработки
протокола лечения.
Возможно  запланировать  ЭСT  после острого  эпизода 
как  поддерживающее  лечение для профилактики рецидивов и когда
появляются зарождающиеся симптомы кататонии. Желательно планировать ЭСТ на
гибкой основе с обсуждением и взаимодействием между персоналом амбулатории и
службой ЭСТ. Другие авторы сообщали о важности ЭСТ в качестве поддерживающего
лечения при устойчивой ремиссии симптомов [37]. Продолжительное лечение методом
ЭСТ — часто единственное возможное средство для предотвращения рецидивов, как и
в случаях пациентов без аутизма [24; 30].
Развитию кататонии предшествовал значительный стресс. Травматические события и
стрессоры не всегда легко распознать, поскольку пациенту с РАС может быть
трудно выразить этот стресс из-за проблем с коммуникацией и передачей
субъективных переживаний. Шах и Винг (Shah,  Wing) [32] обнаружили, что
длительные переживания, вызванные стрессами, часто предшествуют развитию
кататонии у аутичных молодых людей. Жизненные неурядицы, потеря привычного
уклада и  структуры, переживания утраты, конфликты с родителями,
воспитателями или сверстниками и несоответствие между возможностями молодого
человека с РАС и ожиданиями родителей могут спровоцировать кататонию.
Наблюдения, что кататония следует за переполняющей субъекта тревогой 
из-за травмы или воспринимаемой опасности, положительный эффект лечения
кататонии анксиолитиками, такими как бензодиазепины или барбитураты, и
психогенные теории кататонии [28] особенно применимы к людям с аутизмом из-за
их повышенной социальной, когнитивной и сенсорной уязвимости [13; 17]. Вагусная
теория кататонии при РАС была предложена [15] в качестве расширения общей
поливагусной теории в биологии социальной вовлеченности и привязанности,
впервые сформулированной Поргесом (Porges ) в 1995 году [31] в качестве основы
для объединения различных патофизиологических и лечебных аспектов кататонии при
РАС.