Диагностика
В бытовых ситуациях персеверации проявляются повторением одной и той же фразы, несмотря на изменение темы беседы или вопроса, цикличным воспроизведением каких-либо действий (например, перелистывания книги без попытки чтения), многократным озвучиванием просьбы, которая не имеет смысла или уже выполнена.
У детей присутствует однообразие, узкая направленность игр и увлечений, интерес к познанию нового слабый, неустойчивый. Медицинская диагностика проводится врачом-психиатром и нейропсихологом. Первичный сбор информации выполняется методом беседы и наблюдения.
При ярко выраженных персеверациях повторения фраз, слов, слогов, движений и действия обнаруживаются уже на первой врачебной консультации. Для объективного определения персевераций выполняется ряд нейропсихологических тестов: • Речевые, мыслительные пробы.
Персеверативность речи, мышления выявляется при решении теста ассоциаций, установлении аналогий, запоминании и воспроизведении серии слов. При ассоциативном эксперименте больные склонны проговаривать одно слово в ответ на разные стимульные слова психолога.
При выполнении задания на простые аналогии они не ищут логическую связь, а выбирают слова «по шаблону», например, все первые (или последние) слова в списках. Воспроизводя серию слов, зацикливаются на одном или двух, повторяя их. • Двигательные пробы.
Персеверация диагностируется при помощи пробы копирования ритмов (выстукивание ритмов) и пробы на динамический праксис, когда пациенту предлагается повторить последовательность положений кисти руки «кулак-ладонь-ребро». Типичные результаты: инертное воспроизведение предыдущей серии движений/ритма, возвращение к ошибочному варианту, выполнение неправильной структуры и ее повтор.
• Графические пробы. Персеверативные движения выявляются у пациентов при рисовании, письме цифр и букв. При элементарной персеверации они рисуют круг, а затем много раз обводят его или изображают несколько неразрывных кругов – спираль.
Аналогичные ошибки возникают при попытке написать цифры «6», «9», буквы «д», «б». При комплексном двигательном расстройстве затруднено рисование серии геометрических фигур – вместо заданной последовательности больной рисует одну фигуру несколько раз.
Нормальные значения
Большинство людей в определенные периоды жизни становятся склонными к персеверациям. Наиболее распространенные причины – снижение функции контроля деятельности, отсутствие четкой программы действий в связи с утомлением, эмоциональным истощением, длительным стрессом.
Физиологически обусловленные персеверации непостоянны, проявляются в легкой степени, чаще связаны с мыслительными процессами, эмоциями, реже – с двигательной сферой. Возможные причины развития: • Инертность нервных процессов. У некоторых людей медленная переключаемость обусловлена физиологической инертностью нервной системы.
Обычно им трудно завершать одно дело и начинать другое, быстро подстраиваться под изменяющиеся обстоятельства, рассматривать проблему с разных точек зрения. Персеверации представлены в легких формах, чаще в виде застревания на теме разговора. • Переутомление.
Когда человек устает физически, умственно либо эмоционально, нарушается процесс циклического возбуждения и торможения нейронных структур, запаздывает сигнал о прекращении действия. Поэтому при сильном утомлении людям бывает проще продолжать выполнять монотонные операции и обдумывать одни и те же мысли, чем переключиться на отдых или просто остановиться.
• Детский возраст. Особенность нервных процессов детей в том, что возбуждение способно сохраняться еще долгое время после прекращения воздействия раздражителя. В сочетании с несформированностью произвольности психических функций это способствует появлению персеверативных движений, фраз.
Помощь при персеверативных отклонениях
Основу лечения персеверативных отклонений всегда составляет комплексный психологических подход с чередующимися этапами. Скорее, это – метод проб и ошибок, чем стандартизованный алгоритм лечения. При наличии неврологических патологий головного мозга, лечение сочетают с соответствующей медикаментозной терапией.
Основные этапы психологической помощи при персеверации, которые могут, как чередоваться, так и применятся последовательно:
- Стратегия ожидания. Основополагающий фактор в психотерапии персеверации. Заключается в ожидании каких-либо изменений в характере отклонений вследствие использования каких-либо терапевтических мероприятий. Такая стратегия объясняется устойчивостью симптомов отклонения к исчезновению.
- Профилактическая стратегия. Нередко персеверация мышления порождает моторную, и эти два вида начинают существовать в совокупности, что позволяет своевременно предупредить такой переход. Суть метода заключается в ограждении человека от той физической деятельности, о которой он говорит чаще всего.
- Стратегия перенаправления. Физическая или эмоциональная попытка специалиста отвлечь пациента от навязчивых мыслей или действий, путем резкой смены темы разговора в момент очередного персеверативного проявления, смены характера действий.
- Стратегия лимитирования. Такой метод позволяет последовательно снизить персеверативную привязанность путем ограничения человека в его действиях. Лимит допускает навязчивую деятельность, но в строго определенных объемах. Классическим примером является допуск к компьютеру на строго отведенное время.
- Стратегия резкого прекращения. Направлена на активное исключение персеверативных привязанностей с помощью шокового состояния пациента. Примером могут служить неожиданные, громкие высказывания «Все! Этого нет! Это не существует!» или визуализация вреда от навязчивых действий или мыслей.
- Стратегия игнорирования. Попытка полного игнорирования персеверативных проявлений. Метод очень хорош, когда этиологическом фактором нарушения послужил недостаток внимания. Не получая желаемого эффекта, пациент попросту не видит смысла в своих действиях,
- Стратегия понимания. Попытка узнать истинный ход мыслей пациента в момент отклонений и при их отсутствии. Зачастую это помогает самому пациенту привести в порядок свои действия и мысли.
Причины.
В основе персеверации лежит неспособность переключения с одного действия или процесса на другой, более актуальный. Нарушение может быть обусловлено функциональными изменениями активности мозга, связанными с переутомлением, стрессом, этапом развития нервной деятельности, невротическим расстройством. Более стойкие и грубые персеверативные расстройства наблюдаются при органическом повреждении мозга, в частности – при локальном поражении префронтальных и премоторных отделов коры, подкорковых структур, третичных зон коры. Причины персевераций разделяются на физиологические, психопатологические и неврологические.
Персеверативность мышления развивается при патологии лобных долей коры мозга, отражает снижение контроля над интеллектуальными функциями, программированием деятельности. Сенсорные персеверативные изменения основываются на органическом повреждении корковых отделов анализаторов – областей обработки информации, поступающей от органов чувств. Возникновение персевераций наиболее вероятно при следующих заболеваниях:
• Церебральный атеросклероз.
При данном заболевании внутренние стенки артериальных сосудов покрыты холестериновыми бляшками. Очаговые отложения сужают просвет артерии, нарушается кровоток, ухудшается питание мозговых клеток. Персеверативные симптомы чаще всего касаются речи больных, проявляются при афазии.
• Деменции. К этой группе относится болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, болезнь Паркинсона и некоторые другие.
Патологическим субстратом являются атрофические изменения коры в лобно-височных и лобных отделах мозга, подкорковых структурах. Разворачиваются грубые нарушения интеллекта, памяти, системные персеверации в речи, праксисе (целенаправленных движениях).
• Черепно-мозговые травмы.
Персеверативные нарушения обнаруживаются при травмах мозга с преимущественным повреждением боковых орбитофронтальных зон, префронтальной выпуклости коры. Непроизвольные повторения слов, фраз, комплексных действий диагностируются в промежуточном и отдаленном периоде травмы.
• Инсульты. Локальное повреждение мозгового вещества в результате кровоизлияния или ишемии влечет за собой разнообразные неврологические расстройства: потерю чувствительности и двигательной функции, нарушения речи, дыхания, глотания.
Афазический синдром склонен к обратному развитию. Персеверации обнаруживаются в экспрессивной фразовой речи, объясняются затруднениями в подборе слов, недостаточностью функций контроля.
• Опухоли мозга.
Снижение целенаправленности поведения характерно для опухолевых процессов, локализованных в лобных долях мозга, в их базальных отделах, вблизи подкорковых двигательных узлов. Осмысленная деятельность утрачивает избирательный характер, замещается инертным стереотипом, возникшим на предшествующем этапе. Наиболее часто диагностируются двигательные и речедвигательные персеверации.
Способы решения проблемы
Если вы замечаете какие-то системные повторения у себя или своих близких, то немедленно обратитесь к врачу. Возможно, ваши страхи не связаны с данной патологией, а имеют другую причину. Также нелишним будет услышать, что все у вас хорошо и беспокоиться не о чем.
На начальном этапе доктор всего лишь проведет тест, а уже потом будет назначать обследования, если ситуация того потребует. Сам тест будет состоять из простых вопросов, которые, возможно, знакомы вам по некоторым фильмам или сериалам. Испытание будет заключаться в решении некоторых задач, которые могут таить некоторый подвох.
Также существует несколько способов психологической помощи, которые не требуют медикаментозных вмешательств:
1. Переориентирование. Намеренное отвлечение пациента путем изменения тематики разговора. Положительного эффекта можно добиться и методом резкого изменения долго повторяющихся упражнений.
2. Ограничение. Это определенный лимит навязчивых действий. То есть врач разрешает больному совершать персеверацию, но сам принимает решение о ее допустимой длительности. К примеру, позволяет сидеть за компьютером только в определенные часы.
3. Профилактика. Довольно часто моторный тип и персеверация мышления присутствуют одновременно. Смысл профилактики заключается в том, чтобы исключить саму возможность физических проявлений, которые обычно свойственны этому человеку. Например, если он постоянно пишет какую-то фразу, то нужно постараться убрать от него карандаши с ручками и бумагу.
4. Прерывание. Для этого пациента подвергают состоянию шока, открыто запрещая ему производить навязчивые действия. Врач может даже накричать на больного, сказав, что его поведение неправильно или бессмысленно. Если стадия заболевания несерьезная, то можно рассказать о последствиях и проблемах его патологии, что может пробудить в пациенте инстинкт борьбы.
5. Игнорирование. Стараться не реагировать на действия человека, делая вид, что ничего не происходит. Подобное поведение часто приводит к положительному результату, ведь испытуемый понимает, что у окружающих нет заинтересованности. Особенно эффективно такая практика действует на тех, у кого подобный дефект развился из-за недостатка в жизни внимания и заботы.
6. Понимание. Искренний разговор с пациентом, который предполагает озвучивание его предположений о сложившейся ситуации. Таким образом человек сам начинает осознавать свои проблемы и способы борьбы с ними.
Фгбну нцпз. ‹‹расстройства мышления››
Понятием «инертное мышление» можно определить группу синдромов расстройств мышления, основной признак которых — недостаточная подвижность психических процессов. К нему относятся вязкое мышление, персевератор-ное мышление и мышление со стереотипиями. Элементы инертности психической деятельности наблюдаются и при депрессивных состояниях, однако в этих случаях инертность мыслительных процессов является второстепенным фактором, так как ведущую роль играют замедление мышления и стойкий депрессивный аффект, характеризующийся затуханием побудительных мотивов уже начатого действия.
Б. В. Зейгарник (1976) называет инертным мышлением мыслительную деятельность больных эпилепсией. Нам этот термин представляется более широким — инертностью протекания психических процессов можно объяснить такие психопатологические явления, как ригидность, персеверации и стереотипии, которые применительно к поведенческим актам объединяются понятием «фиксированные формы поведения». Г. В. Залевский (1976) под фиксированными формами поведения понимает акты поведения, упорно и непроизвольно повторяющиеся или продолжающиеся и в ситуациях, которые объективно требуют их прекращения или изменения. Применительно к патологии мышления нам представляется более целесообразным говорить о фиксированных формах мыслительной деятельности. Проявления инертного мышления наблюдаются при заболеваниях различного генеза, главным образом при шизофрении, в рамках грубой органической патологии головного мозга. Поэтому мы не можем говорить о их каузально-этиологическом родстве, речь идет о сходных патогенетических механизмах, которые могут быть обусловлены и функциональными и органически-деструктивными изменениями.
Вязкое мышление наблюдается при эпилептическом слабоумии. Оно характеризуется обстоятельностью, склонностью к детализации, неумением отделить основное от второстепенного, тугоподвижностью, «топтанием» на месте, невозможностью выйти из круга определенных представлений и переключиться на что-то другое. Вязкое мышление больных эпилепсией может быть охарактеризовано в первую очередь как ригидное, недостаточно лабильное.
Застревая на мелочах, подробностях, больной эпилепсией, однако, никогда не теряет из виду цели своего рассказа. Факты, сообщаемые больным, связываются со случайными обстоятельствами, но в пределах заданной темы. Больной старательно описывает частности, перечисляет их так, что его трудно перебить. Ему тяжело связать подробности с общим содержанием. Эта склонность к застреванию, «прилипание» к одному и тому же кругу представлений, излишняя детализация, неумение выделить главное характеризуют мышление при эпилепсии. Хотя больной и уклоняется в своих рассуждениях от прямого, ведущего к цели пути, но самой этой цели из внимания не упускает. Рассказывая о чем-либо, он то топчется на одном месте, то увлекается деталями, поучениями, рассуждениями, объяснениями, но остается в круге тех представлений, какие обозначены начальным намерением повествования. Тема рассказа не меняется. Темп и характер речи больного эпилепсией крайне трудно корригировать.
Я. В. Бернштейн (1936) указывал, что тугоподвижность, инертность мышления при эпилепсии, являясь первичной, всегда входит в сложный симптомокомплекс характерных черт основного поражения, отражается в каждой черте этого поражения и все его черты отражаются в ней. И действительно, тугоподвижность свойственна всей психической жизни больного эпилепсией, она проявляется в его поведении, аффективности, в особенностях его мышления. В то же время ригидность, которая может наблюдаться и при других заболеваниях, в клинике эпилепсии специфически окрашивается в силу ее неразрывной связи с другой присущей эпилептическому слабоумию симптоматикой.
Для речи больного с вязким мышлением характерны олигофазия, повторения, паузы, уменьшительные и ласкательные слова. Паузы в речи больные заполняют такими словами, как «понимаете», «так сказать», «значит» и т. п. Уже в обычной беседе у больных с вязким мышлением обнаруживается склонность к чрезмерной обстоятельности, детализации. Еще больше это выявляется при описании ими рисунка или пересказе текста. Нередко, крайне обстоятельно описав рисунок, перечислив изображенные на нем даже самые незначительные детали, больной все же не может осмыслить его, уловить его содержание. Эта слабость суждений соответствует степени выраженности эпилептического слабоумия.
Приводим типичный пример вязкого мышления — больной обращается к собеседнику.
«Не что-нибудь, а действительно — нельзя ли у вас папиросочку попросить? Вчера мамочка приходила — она ко мне через день приходит — принесла мне папиросочки. Говорит: «Возьми, Минечка, я тебе папиросочки принесла». Хорошие папиросочки — я такие люблю. Я такобрадовался, что мамочка папиросочки принесла, и как раз мои любименькие. И няня говорит: «У тебя теперь, Минечка, есть что курить, маменька папиросочки принесла» А вот ночью, не что-нибудь, а действительно, когда я спал, выкурил этот больной мои папиросочки Не дадите ли вы мне не что-нибудь, а действительно, папиросочку, а завтра мамочка принесет еще много папиросочек, и я вам отдам».
Вязкое мышление при эпилепсии характеризуется также выраженными эгоцентрическими тенденциями. Это отчетливо видно в приведенном выше примере. При выраженном эпилептическом слабоумии ответы больных однообразны, носят характер штампов — на все слова-раздражители в ассоциативном эксперименте больной может отвечать 2— 3 словами («хороший» или «плохой», «знаю» или «не знаю»). Нередко словесные реакции отражают лишь отношение больного к предметам, обозначенным словами-раздражителями. При предложении сочинить рассказ по 3 заданным словам «дом, лампа, огонь» больной написал:
«Мы получили новую квартиру, переехали в пятиэтажный дом. Жене комната не понравилась, так как не было электрической лампочки, и мне пришлось бежать вечером в магазин покупать лампочку. Яркий свет озарил нашу новую комнату. Я пошел на кухню поставить чай. Когда засверкал яркий огонек на газовой плите, я поставил чайник и вернулся к себе в комнату».
Такого рода включение себя в ситуацию рассматривается как признак преобладания конкретных представлений в мышлении больных эпилепсией, недостаточности в осмыслении условного характера задания, как проявление эгоцентрических тенденций (И. Я. Завилянский, Р. Е. Таращанская, 1959). Внешние отвлекающие моменты мало влияют на течение мыслительных процессов — излагая свои мысли, больной не обращает внимания на вопросы, которыми перебивает его речь собеседник, даже если это должно облегчить стоящую перед ним задачу.
Аналогичное включение себя в ситуацию наблюдается и в пиктограммах больных эпилепсией, которые всегда носят сугубо конкретно-ситуационный характер и отражают личный опыт и систему оценок, присущие обследуемому.
Инертность модуса деятельности больных эпилепсией особенно четко обнаруживается при выполнении заданий по методикам переключения (сложение и вычитание с поочередно меняющимся одним из слагаемых или вычитаемым, корректурная просьба с переключением).
Персевераторное мышление. Под персеверацией в мышлении понимают склонность к застреванию в сознании больного каких-либо мыслей, представлений, образов, слов или фраз, вне зависимости от изменения ситуации и нарушения цели деятельности. Г. В. Залевский (1976) пишет об ослаблении при персеверации представления цели деятельности. Персеверация проявляется в речи больного.
Персеверации наиболее часто наблюдаются в рамках грубой органической патологии головного мозга — при церебральном атеросклерозе (главным образом, при значительной его выраженности или при наличии локальной симптоматики), старческом слабоумии, болезни Альцгеймера, болезни Пика. Особенно отчетливо они обнаруживаются при локализации поражения в лобной доле. В этих случаях персеверации являются частым структурным компонентом моторной афазии. Так, страдающий моторной афазией больной по просьбе врача повторяет за ним слово «да», после этого врач безуспешно просит его повторить за ним слово «нет», но больной упорно говорит «да». Лишь после длительного перерыва больной смог повторить за врачом «нет». В таких случаях персеверациям в речи часто сопутствуют и двигательные персеверации. Далеко не всегда больной правильно оценивает наличие у себя такого рода проявлений.
Персеверации обнаруживаются и при амнестической афазии. Больной называет показываемый ему предмет, а затем и все другие предметы называет теми же словами. Например, увидев чайник, больной говорит: «Это — пить… кипятят, а потом пьют». Затем ему показывают наперсток и он говорит: «Ну, чайник.. шить им надо. У дочки есть такая штука».
Больные не замечают персеверации при одновременном поражении речевоспринимающего анализатора, например, при сенсорно-моторной афазии.
В рамках афатического синдрома персеверации как бы структурный компонент афазии и долго сохраняются даже после исчезновения основных афатических проявлений. Они наблюдаются и при неочаговых органических поражениях головного мозга — при выраженном, но безынсультно протекающем церебральном атеросклерозе, при олигофрениях.
Существуют многочисленные наблюдения персевераций в мышлении и речи при шизофрении. По Н. Flegel (1965), они охватывают широкий круг речевых явлений — от отдельных звуков до слов, отрывков фраз и целых речевых оборотов. Е. Kraepelin (1927) связывал появление персевераций при шизофрении с обеднением представлений и тенденцией заполнять эти пробелы мышления за счет предшествующих представлений. Н. Flegel (1965), находясь на тех же позициях, в генезе персевераций придает большоезначение усиливающейся автоматизации мыслительно-речевой деятельности.
Персеверации наблюдаются и при резком утомлении, а также в состоянии алкогольного опьянения. В таких случаях, однако, они носят эпизодический, кратковременный характер.
Стереотипии в мышлении. Под стереотипиями понимают склонность к повторению одних и тех же актов психической деятельности. Иногда стереотипно повторяются отдельные слова, в других случаях речь идет о мышлении стереотипами. Различна и степень автоматизации в процессе стереотипии. Так, вербигерация (проявление стереотипии в речи больных шизофренией) характеризуется совершенно бессмысленным, автоматическим, непроизвольным повторением одних и тех же слов или фраз. Настолько же автоматизированными представляются стереотипии двигательные, галлюцинаторные. Последние нередко осуществляются при недостаточно ясном сознании, например при острых интоксикациях. Несколько более произвольны стереотипии мыслей, однако и в этих случаях, очевидно, большую роль играют явления психического автоматизма.
Стереотипии следует отличать от персевераций. Персеверации, по М. С. Лебединскому и В. Н. Мясищеву (1966), характеризуются тем, что уже законченное действие целиком или в каких-то своих элементах проникает в последующее, направленное на решение новой задачи, хотя для ее выполнения персевераторные компоненты деятельности, начавшейся в рамках выполнения предшествующей задачи, чужды и непригодны. При стереотипиях же деятельность больного (мыслительная, речевая, двигательная) утрачивает всякий смысл, вообще не связана с решением какой-либо задачи. Мы не можем уловить связи стереотипных оборотов в мышлении или речи с какой-либо предшествовавшей деятельностью, они также чужды и прежним мыслительным заданиям.
Стереотипии проявляются длительно и не изменяются под влиянием специально создаваемого психиатром в общении с больным переключения модуса его деятельности. Персеверации зависят от степени трудности решения новой задачи, легче выявляются в деятельности, сходной с прошлыми действиями. Эти признаки не обнаруживаются при стереотипиях. В отличие от персевераций больной не пытается противодействовать стереотипиям.
Е. Kraepelin (1918), который видел в стереотипиях склонность длительно твердить одни и те же представления, подчеркивал, что при них в отличие от персевераций,содержание этих представлений не зависит от предшествующих.
Приводим пример стереотипии в мышлении больного шизофренией.
«На меня напали 8 лет назад иностранные разведчики, разрезачи мне живот и в животе зашили радиоаппараты. И где я ни хожу, я слышу голоса по радио в голове из радиоаппаратов, что зашиты у меня в животе, слышу, как по радио мне внушают на душу различные чувства. Шов после разреза живота, когда в него зашили радиоаппараты, загладили и радиоаппаратами так зачувствовали, что шва не стало видно». Далее на нескольких страницах подробно излагаются болезненные переживания больного, описываются его псевдогаллюцинаторные переживания. Больной очень четко излагает наблюдающиеся у него явления синдрома Капгра (те же иностранные разведчики заменили в его селе ближайших родственников—12 человек — похожими на них людьми). Через 8 страниц в этом же письме больной пишет: «Моему родному дяде иностранные разведчики разрезали живот и зашили в него затем радиоаппараты и этими радиоаппаратами так рассердили его, что он ударил жену, и жена умерла. Прокурор не знал, что у дяди в животе зашиты радиоаппараты и что его специально злили, и дядю в г. Макеевке судили. Этого хотели иностранные разведчики, чтобы моего дядю осудили и поместили в тюрьму».
Этот мотив (иностранные разведчики, зашивающие в живот различным людям радиоаппаратуру) стереотипно повторяется и в дальнейшем, во всей письменной и устной речи больного применительно к самым разным лицам. Мы видим здесь отмеченную Е. Kraepelin (1910) у больных шизофренией склонность постоянно возвращаться к одним и тем же мыслям и представлениям, которую автор определял как стереотипии в мышлении.
Стереотипии наблюдаются не только при шизофрении. Они часто обнаруживаются в клинике органических психозов. Примером стереотипии органического генеза является описанный W. Mayer-Gross (1931) симптом граммофонной пластинки (симптом курантов). Он относится к характерным для болезни Пика стоячими оборотам и заключается в стереотипном и безостановочном повторении с неизменными интонациями через определенные интервалы времени одного и того же рассказа или нескольких фраз. Соответственно течению заболевания стоячие обороты при болезни Пика претерпевают обусловленные нарастанием слабоумия и распада речи изменения — все больше упрощаются, редуцируются и в конечном итоге сводятся к стереотипно повторяемой фразе или нескольким словам.
Со временем стоячие обороты становятся все более бессмысленными, иногда слова в них настолько парафатически искажаются, что теряют даже отдаленное сходство со словом-прототипом.
