Нарушение координации движений (атаксия) в Екатеринбурге — Новая больница

Диагностика головокружения основана прежде всего на сборе жалоб, анамнеза (истории) заболевания и клинического осмотра.

Сбор жалоб и анамнеза

Основные вопросы, которые можно задать пациенту при остром головокружении:

1. Как и когда началось головокружение.
2. Как долго оно продолжается.
3. Какой характер, по мнению больного, носит головокружение (системный, несистемный, предобморочное состояние).
4. Есть ли определённые факторы, провоцирующие головокружение (повороты головы или туловища, вставание из горизонтального в вертикальное положение, присутствие в многолюдных или шумных местах и пр.).
5. Сопровождается ли головокружение болью (головной, в груди, в ушах), снижением слуха, шумом в ушах или в голове.
6. Есть ли сопутствующие симптомы (двоение, нарушение глотания, расстройства речи, слабость в конечностях, тошнота и рвота) ^[1].

Физикальное обследование

При обследовании пациента прежде всего оценивается наличие и характеристика нистагма, наличие нарушений ходьбы, выполнение координаторных проб и устойчивость в позе Ромберга (стоя со сдвинутыми вместе стопами, с закрытыми глазами и вытянутыми перед собой руками).

Оценка нистагма. Чтобы верно отличить в процессе диагностики перефирическое головокружение от центрального, важно определить характер нистагма. Для этого используются специальные очки Френзеля: в них пациенту трудно зафиксировать взгляд на каком-либо предмете, что позволяет без искажений определить, как именно проявляется нистагм.

Дифференциальная диагностика периферического и центрального головокружения:

• При периферическом происхождении нистагм, как правило, горизонтальный или горизонтальный с вращательными движениями глазных яблок, однонаправленный и направлен в сторону более активного лабиринта. При фиксации взора нистагм уменьшается.
• В случае центрального происхождения нистагм бывает горизонтальным двунаправленным (левосторонний при взгляде влево и правосторонний при взгляде вправо), вертикальным или вращательным. При фиксации взгляда он может немного уменьшиться, но, как правило, не меняется.

Позиционные пробы проводятся на приёме и помогают определить причину системного головокружения, дифференцировать позиционный нистагм от центрального. Чаще всего проводят пробу Дикса — Холпайка. Больному, который сидит на кушетке, поворачивают голову на 45° в одну сторону и быстро укладывают на кушетку так, чтобы голова оказалась запрокинутой над краем кушетки. Врач при этом следит за появлением нистагма, а пациент сообщает о своем самочувствии. Таким же образом пробу повторяют с поворотом головы в другую сторону.

При положительном ответе можно выявить самую частую причину истинного головокружения — ДППГ и определить, в каком из полукружных каналов находятся вызывающие головокружение отолиты ^[18]. При появлении нистагма и головокружения выявляется самая частая локализация отолитов — задний полукружный канал.

Оценка вестибулоокулярного рефлекса (ВОР). В работе вестибулярной системы ВОР имеет важнейшее значение: благодаря ему человек может удерживать объект наблюдения в поле зрения при различных движениях головы. Это возможно за счёт того, что при повороте головы в сторону глаза совершают одинаковое по амплитуде и скорости движение в противоположную сторону.

Оценку ВОР проводят с помощью теста поворота головы (проба Хальмаги — Кертойза): пациента просят зафиксировать взгляд на объекте (например, на носу врача), затем врач обхватывает руками голову пациента в височных областях и резко поворачивает голову пациента вправо и влево на 10-20°.

В норме при повороте головы взгляд остается зафиксирован на объекте. То же самое наблюдается при поражении центральной части вестибулярного анализатора. При поражении периферического отдела при повороте головы глаза сначала перемещаются в сторону поворота, после чего взгляд снова фиксируется на объекте.



Маршевая проба (тест Фукуды). Для проведения теста пациент закрывает глаза, вытягивает руки вперед и начинает шагать на месте, высоко поднимая колени. После 50 шагов врач оценивает, насколько пациент отклонился от первоначального положения, в норме угол отклонения не должен превышать 30-45°. Если есть одностороннее периферическое повреждение, пациент поворачивается в сторону поражённого лабиринта. В случае поражения центрального отдела наблюдается нарушение координации, отклонение в разные стороны, иногда пациент падает или поворачивается в сторону патологического процесса при поражении мозжечка ^[28].

Постуральные рефлексы, благодаря которым возможно сохранять устойчивое положение тела, исследуют путём аккуратного подталкивания пациента в верхнюю часть туловища. Врач при этом находится за спиной, чтобы пациент не видел, когда и в каком направлении его толкнут. При вестибулярных нарушениях возможна неустойчивость, но в целом человек сохраняет позу.

Оценка походки (с открытыми, а затем закрытыми глазами). При наблюдении за походкой пациента часто диагностируется нарушение равновесия. Многие заболевания периферической и центральной нервной системы сопровождаются типичными изменениями походки, но у большинства пациентов с вестибулярными нарушениями она не нарушена, за исключением острой стадии заболевания.

Ортостатическая проба подразумевает измерение артериального давления в положении лежа, сразу после перехода в вертикальное положение и затем в течение следующих трёх минут. Пробу считают положительной, если систолическое артериальное давление снижается на 20 мм рт. ст. и более либо диастолическое давление снижается на 10 мм рт. ст. и более. Метод позволяет выявить предобморочные состояния, связанные с ортостатической гипертензией.

Инструментальное обследование

В большинстве случаев данных подробного опроса, анализа жалоб и осмотра больного достаточно для постановки диагноза. Инструментальные методы необходимы в случае подозрения на центральное поражение вестибулярного анализатора и при наличии сопутствующих заболеваний (например, перенесённых ранее острых нарушений мозгового кровообращения, наличия в прошлом или настоящем объёмных образований или сосудистых аномалий).

Необходимость в проведении компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ/МРТ) может возникнуть в случае обнаружения объективных данных, требующих дообследования. Например, вертикальный нистагм, разнонаправленный, бьющий вниз или вверх может говорить о повреждении стволовых структур мозга или мозжечка ^[1].

Чаще всего при проведении КТ и МРТ можно диагностировать церебральный инфаркт, кровоизлияние в головной мозг, рассеянный склероз, опухоли ствола мозга и мосто-мозжечкового угла, аномалии и другие заболевания, сопровождающиеся головокружением.

Ультразвуковое исследование артерий экстракраниальных и интракраниальных отделов показано, если подозревается цереброваскулярное заболевание при соответствующем анамнезе и наличии факторов риска (артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, гиперхолестеринемии, наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям, перенесённых ранее острых сердечно-сосудистых заболеваний).

При головокружениях, которые сопровождаются шумом в ухе или снижением слуха, показано проведение тональной пороговой аудиометрии для определения слуховой чувствительности к звукам разной частоты. Во время проведения этого обследования сравнивается слуховой порог костной и воздушной проводимости, и при выявлении отклонений от нормы определяют вероятную причину (серная пробка, отосклероз, лабиринтит, болезнь Меньера и др.).

Проведение кардиологического обследования (ЭКГ, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование) показано при подозрении на кардиогенную причину головокружений ^[5][8].

Стабилография — исследование равновесия с помощью подвижной платформы. С помощью этого метода можно количественно оценить непроизвольные постуральные рефлексы, благодаря которым человек не падает, а также определить, какую роль в поддержании равновесия играет информация от различных органов чувств.

В отечественной практике головокружения разделяют на две группы:

Системное головокружение в зависимости от уровня поражения может быть периферическим или центральным.

В Международной классификации заболеваний 10-го пересмотра нарушения вестибулярной функции имеют код H81:

Н81.0 — Болезнь Меньера. Это патология внутреннего уха, при котором увеличивается объём лабиринтной жидкости и внутрилабиринтное давление. Характеризуется периодическими приступами системного головокружения, шумом в ушах и развитием нейросенсорной тугоухости. Чаще всего сначала поражается только одно ухо, но затем примерно у половины пациентов процесс распространяется и на противоположную сторону.

В развитии заболевания выделяются 3 стадии.

1. Первая стадия характеризуется периодически возникающим шумом в ухе, ощущением заложенности и распирания, преходящей тугоухостью. Между приступами слух может восстанавливаться.
2. На второй стадии шум в ушах и ощущение заложенности присутствуют постоянно. Приступы головокружения интенсивные, могут возникать ежедневно. Слух между приступами практически не восстанавливается.
3. Для третьей стадии характерно урежение приступов головокружения, стойкая нейросенсорная тугоухость и постоянное ощущение шаткости и неустойчивости ^[11][12].

Н81.1 — Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Заболевание, связанное с тем, что отолиты (кристаллы карбоната кальция), которые в норме находятся на отолитовой мембране внутреннего уха, попадают в полукружные каналы внутреннего уха.

Состояние проявляется приступами системного головокружения, которые возникают при изменении положения головы. Чаще головокружение появляется утром после сна или ночью при повороте головы в кровати. Несмотря на большую интенсивность, эпизод головокружения длится меньше минуты, может сопровождаться тошнотой или рвотой. При ДППГ не возникает нарушения слуха, шума или звона в ухе и очаговых неврологических расстройств ^[8][9].

Н81.2 — Вестибулярный нейронит. Заболевание связано с избирательным воспалением вестибулярного нерва вирусного или инфекционно-аллергического происхождения. Проявляется внезапным и продолжительным приступом системного головокружения, которое сопровождается тошнотой, рвотой и нарушением равновесия. Симптомы могут усиливаться при движениях головы или изменении положения тела. Слух не снижается. Длительность головокружения колеблется от нескольких часов до нескольких суток с сохранением неустойчивости до нескольких недель ^[10].

Н81.3 — Другие периферические головокружения (синдром Лермуайе, головокружение ушное, отогенное или периферическое).

Также головокружения можно разделить на временные и хронические (беспокоят больше месяца) ^[13].

Лечение головокружения — достаточно трудная задача, так как оно может быть вызвано различными заболеваниями. Чаще всего головокружение имеет благоприятное течение, и симптомы проходят самостоятельно.

Лечение системного головокружения

Общие принципы лечения

Пациентов с острым системным головокружением, особенно если оно возникло впервые в жизни, экстренно госпитализируют в неврологические, реже — в терапевтические отделения. Сначала проводится симптоматическое лечение, направленное на купирование острого приступа головокружения, но в дальнейшем проводится физическая реабилитация больного и восстановление компенсации вестибулярной функции.

Чтобы купировать острый приступ головокружения, необходимо:

Физическая реабилитация. В физической реабилитации основное место занимает вестибулярная гимнастика, включающая большое количество упражнений на движение глаз, головы, тренировку походки. Она особенно эффективна в случае периферических повреждений вестибулярного анализатора, однако и при центральных повреждениях вестибулярная гимнастика остается показанной, так как помогает пациенту отчасти приспособиться к имеющимся нарушениям.

Чем раньше начата вестибулярная гимнастика (как можно раньше после купирования острого головокружения), тем скорее восстановится повседневная активность и работоспособность пациента. Длительность вестибулярной гимнастики определяется индивидуально для каждого пациента и продолжается вплоть до полного исчезновения головокружения.

Эффективность гимнастики можно повысить с помощью методов биологической обратной связи, в частности с помощью стабилометрической платформы. Преимуществами использования платформы является возможность одновременной стимуляции зрительного, слухового анализаторов, тренировка баланса равновесия, стимуляция поверхностной и глубокой чувствительности с объективизацией данных эффективности реабилитационного процесса.

Медикаментозное лечение при системных головокружениях часто является симптоматическим, однако выделяют и средства, которые предположительно ускоряют восстановление вестибулярной функции: бетагистина гидрохлорид ^[31], пирацетам (ноотропил) ^[32].

Лечение при различных заболеваниях, проявляющихся системным головокружением

Основу лечения доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения составляют специальные упражнения и лечебные манёвры. В зависимости от локализации отолитов в том или ином полукружном канале, проводится соответствующий лечебный манёвр:

• При отолитиазе заднего полукружного канала — манёвр Эпли (чаще) или манёвр Семонта.

• При отолитиазе горизонтального полукружного канала — манёвр Лемперта или манёвр Гуфони.

Чаще всего при верной диагностике и правильном выполнении маневра эффективность лечения очень высока и не требует дополнительного медикаментозного назначения. В ряде случаев после однократного проведения манёвра головокружение регрессирует уже на приёме у врача. Реже, при стойком отолитиазе, больному рекомендуют самостоятельно выполнять гимнастику (например, гимнастику Брандта — Дароффа), которая выполняется до стойкого отсутствия головокружений.

В случае вестибулярного нейронита кроме симптоматического использования супрессантовnbsp;(антихолинергических, антигистаминных препаратов или бензодиазепинов) и регулярного проведения вестибулярной гимнастики назначают глюкокортикостероиды в остром периоде (первые трое суток), начиная с 1 мг/кг (на примере преднизолона) с последующим постепенным снижением дозировки.

При болезни Меньера целью является не только устранение головокружений, но и предотвращение снижения слуха. Важно соблюдение бессолевой диеты для профилактики приступов, купирование приступа вестибулярными супрессантами и длительный приём бетагистина в дозе 48 мг/сут (от нескольких недель до нескольких месяцев), эффективность которого доказана в нескольких исследованиях ^[23]. Если консервативное лечение не помогает, может быть показано хирургическое лечение с введением местно гентамицина, кортикостероидов, с пересечением вестибулярной порции вестибуло-кохлеарного нерва.

Лечение центрального системного головокружения также зависит от причины. Если это цереброваскулярные заболевания, то лечение назначается согласно рекомендациям по ведению пациентов при ишемическом инсульте или кровоизлиянии в мозг. Это лечение направлено на раннюю реабилитацию основных неврологических дефицитов (двигательных, речевых и др.) и вторичную профилактику в виде контроля сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, ожирение, нарушения ритма сердца).

Если причина головокружения — объёмное образование или рассеянный склероз, то тактика ведения больного соответствует стандартам лечения данных заболеваний с применением хирургических технологий, динамического ведения пациентов и применения препаратов, направленных на замедление развития патологического процесса (например, в случае рассеянного склероза).

Лечение несистемного головокружения

При наличии несистемного головокружения, особенно при диагностике персистирующего постурально-перцептивного головокружения, основными методами лечения являются вестибулярная гимнастика, антидепрессанты (преимущественно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС) и когнитивно-поведенческая терапия, направленная на объяснение причин заболевания и убеждение пациента в отсутствии органических заболеваний ^[20][21].

Междисциплинарный подход

Головокружение — это многофакторное заболевание, поэтому для диагностики, лечения и профилактики часто требуется междисциплинарный подход, например:

• При патологии внутреннего уха лечением и профилактикой занимается врач-оториноларинголог.
• При подозрении на несистемное головокружение требуется исключить патологии внутренних органов, в частности кардиологических, эндокринологических и системных заболеваний.
• При обнаружении объёмных образований, являющихся причиной возникновения головокружения, решение вопроса о хирургическом вмешательстве лежит на нейрохирургической помощи.

Головокружение (Dizziness) — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, мнимое вращение окружающих предметов или собственного тела, чувство неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног.

Головокружения делят на две группы:

1. Системное (вестибулярное, истинное, вертиго). Всегда происходит из-за поражения вестибулярного анализатора — органа равновесия, который реагирует на изменение положения головы и тела в пространстве. При таком типе головокружения кажется, что перемещается сам человек или предметы окружающей среды.
2. Несистемное (невестибулярное, неистинное). Не связано с патологией вестибулярного анализатора. В этой группе условно можно выделить несколько подтипов:
3. предобморочное состояние (ощущение приближения потери сознания);
4. нарушение равновесия (шаткость, неуверенность в положении стоя);
5. персистирующее постурально-перцептивное головокружение — ПППГ (лёгкость и пустота в голове, тошнота, дезориентация в пространстве и др). ПППГ часто связано с тревожным расстройством и с чувством страха (ярким примером является страх высоты) ^[1][24][25].

Причины системного головокружения

Причинами системного головокружения могут быть поражения как периферической части вестибулярного анализатора (лабиринт внутреннего уха или вестибулярный нерв), так и центральных отделов (ствол мозга, мозжечок, головной мозг и связи между данными отделами). Эти области отвечают за взаимосвязь вестибулярной системы со спинным мозгом, глазодвигательными ядрами, мозжечком, корой больших полушарий и тем самым обеспечивают равновесие и ориентировку человека в пространстве.

Среди самых частых причин периферического поражения выделяют:

Реже встречаются перилимфатическая фистула (патологическое сообщение между пространствами внутреннего и среднего уха), лабиринтит (инфекционное воспаление внутреннего уха), невринома мосто-мозжечкового угла, вестибулярная пароксизмия (раздражение преддверно-улиткового нерва) ^[2].

Возможные причины поражения центрального отдела вестибулярного анализатора:

• Нарушения кровообращения в артериях вертебро-базилярной системы в виде транзиторных ишемических атак (как правило, обратимых и кратковременных нарушений) и ишемических инсультов, при которых из-за недостатка кислорода гибнет участок головного мозга.
• Вестибулярная мигрень. Характеризуется внезапным возникновением умеренного или выраженного головокружения, которое сопровождается мигренозной головной болью, имеющей по меньшей мере две из следующих характеристик: односторонняя, пульсирующая, умеренная или выраженная, усиливающаяся при обычной физической нагрузке, сопровождающаяся свето- или звукобоязнью, тошнотой или рвотой ^[15][16].
• Кровоизлияния в мозжечок.
• Реже могут быть рассеянный склероз, новообразования ствола и мозжечка или другие неврологические заболевания.

Причины несистемного головокружения

Предобморочные состояния чаще всего обусловленыnbsp;артериальной ортостатической гипотензией (резким падением артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное), кардиологической патологией (сердечными аритмиями, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, каротидным стенозом). Также причиной может быть тревога и депрессия, анемии, повышенный или сниженный уровень глюкозы в крови, приём препаратов: гипотензивных, противопаркинсонических, некоторых антибиотиков, антидепрессантов и др.

Нарушение равновесия, неуверенность, шаткость в положении стоя — симптомы одного или нескольких заболеваний, часто встречаются у пожилых людей. Возрастные изменения и различные болезни поражают системы, которые отвечают за равновесие, что проявляется хроническим головокружением. Факторов риска достаточно много: сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, артрит, диабет, обморок, тревога, депрессия, употребление алкоголя, курение и приём определённых препаратов. Именно поэтому данный вид головокружения можно считать следствием мультисистемного поражения.

Причиной персистирующего постурально-перцептивного головокружения (ПППГ) может стать перенесённое заболевание, которое сопровождалось выраженным головокружением, расстройством равновесия острого или хронического характера: ДППГ, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, вестибулярная мигрень, панические атаки, сотрясение головного мозга и др.) ^[6]. Усилить симптомы могут различные факторы внешней среды: движущиеся предметы, толпа, открытое пространство и др. При ПППГ, как правило, не выявляется какая-либо патология, то есть физически человек здоров, а головокружение возникает из-за тревожного расстройства ^[26].

Распространённость

Головокружение является одним из наиболее частых симптомов, с которыми пациенты обращаются к врачам. Распространённость в течение жизни составляет от 20 % до 30 % ^[27]. Около 8 % людей хоть раз в жизни испытывали проявления системного головокружения. В США примерно 5 % посещений клиник и 4 % обращений в отделение неотложной помощи вызвано жалобами на головокружение. То есть ежегодно в США по этому поводу в медицинские учреждения обращается 10 млн человек.

Согласно исследованиям, головокружения у амбулаторных пациентов редко связаны с опасными причинами: например, нарушение мозгового кровообращения встречается только в 6 % случаев, а аритмия — в 1 %. В отделениях неотложной помощи распределение иное: до 30 % больных с головокружением имеют серьёзные патологии, у 15 % пациентов диагностируют инсульт, транзиторные ишемические атаки, аритмию, острую инфекцию или анемию^[1][14].

Равновесие, то есть поддержание человека в пространстве, обеспечивается слаженной деятельностью нескольких систем: вестибулярной, зрительной и проприоцептивной. Сигналы от них поступают в ЦНС (ствол мозга, мозжечок, таламус), преобразуются и возвращаются к мышцам глаз, туловища, конечностей, благодаря чему мы можем фокусировать взгляд и поддерживать равновесие. Соответственно, при повреждении любого отдела вышеперечисленных систем появляется неустойчивость и головокружение.

Вестибулярная система представлена лабиринтом, вестибулярной частью преддверно-улиткового нерва, вестибулярными ядрами и связями этих ядер с другими структурами мозга: мозжечком, глазодвигательными ядрами, корой больших полушарий, двигательными центрами спинного мозга.

Лабиринт внутреннего уха находится в костной части височной кости и представлен улиткой, преддверием и тремя полукружными каналами (горизонтальным, задним и передним), находящимися в трёх взаимоперпендикулярных областях. В расширениях преддверия (маточка и мешочек) находится отолитовый аппарат, который воспринимает ускорение в разных плоскостях и информацию о наклонах головы. При повреждении отолитового аппарата отмечается иллюзия линейного движения (проваливания). В полукружных каналах содержатся ампулярные рецепторы, воспринимающие угловые ускорения, поэтому при их повреждении создаётся иллюзия вращения окружающих предметов.

Основные отделы центральной нервной системы, участвующие в поддержании равновесия:

• ствол мозга, где находятся вестибулярные ядра и проводящие пути;
• мозжечок, связанный проводящими путями как с вестибулярным анализатором, так и с глазодвигательной и проприоцептивной системами;
• таламус, воспринимающий импульсы от всех перечисленных систем;
• вестибулярная зона коры больших полушарий, где формируется ощущение о положении тела в пространстве и ускорении движений.

Особенностью поражения отделов центральной нервной системы является то, что из-за близкого расположения анатомических структур любой патологический процесс в большинстве своём не ограничивается изолированным головокружением или нарушением равновесия. Поэтому сопутствующие симптомы могут подсказать анатомическое расположение поражения.

Проприоцептивная система — информирует головной мозг о том, в каком положении в пространстве находится организм и в какой позе, сообщает информацию о положении мышц, суставов, связок и расположении ног при ходьбе и стоянии. Соответственно, при патологии в этой системе возникают трудности в ходьбе или при стоянии.

Зрительная система обеспечивает равновесие посредством быстрых или медленных движений глаз. Работа глаз реализуется через взаимодействие с головным мозгом, и при патологическом очаге в нём нарушаются физиологические движения глазных яблок ^[1][2][7].

Механизмы центральной компенсации. Исследования показали, что состояние пациентов улучшается еще до того, как восстанавливаются функции периферического вестибулярного аппарата. Это объясняется компенсацией со стороны центральной нервной системы ^[29].

В основе механизмов центральной компенсации лежит принцип нейропластичности, который заключается в способности нервных клеток изменять свою структуру и функции. В случае вестибулярной компенсации подразумевается возмещение утраченных вестибулярных функций другими сенсорными системами, в частности зрительной, проприоцептивной и корковыми отделами ЦНС. Именно активное общение, движение и мобилизация, многообразные вестибулярные стимулы ускоряют вестибулярную компенсацию в отличие от неподвижности и нахождения в тёмном пространстве ^[30].